Semiología en el anciano

Investigación. Son muchas las divisiones y clasificaciones que se presentan para explicar en forma esquemática la VS. una de las más utilizadas es aquella que se refiere a la función del anciano en torno a los emás componentes, como son los aspectos clínico, mental, fisico y socioeconómico (tabla 1). Tabla 1 Representación esquemática de la valoración geriátrica Situación clínica Situación física Situación mental Situación sociofamiliar Funcionalidad del anciano La valoración clínica es una característica fundamental de la medicina.

Sumado a ella se tiene un diagnóstico físico, mental y socioeconómico que orienta, de una manera más objetiva, el diseño de un plan terapéutico esclareciendo asf el seguimiento y el pronóstico. Para poder realizar los objetivos planteados, se uenta con una serie de instrumentos en cada área, los cuales pueden ser estructurados o semiestructurados. Los primeros son cuantitativos permitiendo, por ende, obtener un puntaje y una mayor posibilidad de comparación o seguimiento.

Los instrumentos de tipo semiestructurado dan una impresión global sobre un tema específico, pero no un resultado final en forma numenca. VALORACIÓN CLÍNICA Uno de los aspectos de mayor importancia de la medicina en general y de la geriatría en particular, es el poder realizar un adecuado análisls clinico del paciente. En el anciano se pueden resentar algunas dificultades, tales como la pluripatología, la polimedicación e incluso el desconocimiento de los procesos normales de envejecimiento.

La historia clínica sigue siendo el instrumento por excelenci cián clínica y aunque en algunas oportunidades siendo el instrumento por excelencia en la valoración clínica y aunque en algunas oportunidades puede ser dispendiosa y compleja, siempre debe desarrollarse a profundidad. Los datos para realizarla, no siempre son fáciles de obtener y es ahí cuando el cuidador o persona responsable tiene un papel protagónico. El conocimiento de la situación basal y el grado de deterioro ue puede presentarse debido a la presencia de diversas enfermedades, son fundamentales a la hora de tomar decisiones.

Las situaciones anteriormente descritas, se presentan con mayor prevalencia en los llamados «viejos viejos» (mayores de 80 años), por tanto, cada día hay mayor interés en conocer a este grupo de personas que, definitivamente, se comporta muy diferente a las otras edades para facilitar el recordar aspectos de notona relevancia en este grupo de los muy ancianos, se propone tener en cuenta los llamados síndromes geriátricos que se resumen en la tabla 2. Tabla 2 Clasificación de los problemas geriátricos Problema

Inmovilismo Consecuencias Ulceras por presión, pérdida de masa muscular, neumonías, desnutrición, impactación fecal, etc. Caídas, fracturas, hematoma subdural. Ulceras por presión, infecciones, aislamiento, etc. Especialmente respiratorias y urinarias. Se asocian con mayor morbimortalidad. Aislamiento, deterioro de la calidad de vida, delirium, etc. Aislamiento, deterioro de la calidad de vida, delirium, etc. Impactación fecal, delirium, incontinencia, etc. Obesidad, desnutrición, infecciones, etc. Inestabilidad Incontinencia Infecciones Pérdida de la visión Pérdida de la audición Estreñimiento Malnutrición

Demencia de la visión Deterioro global, dependencia, problemática familiar y social, etc. Deterioro global, hospitalización, caídas, fracturas, hematoma subdural, etc. Deterioro de la calidad de vida, depresión, etc. Deterioro global. Principal factor de riesgo para deterioro global. Delirium Trastornos del sueño Depresión Pobreza VALORACIÓN FÍSICA La importancia de la valoración ffsica, ha sido demostrada ampliamente en la literatura geriátrica, no sólo en relación con procesos patológicos específicos, sino en la determinación del pronóstico y la asociación con factores de riesgo modificables.

Los instrumentos utilizados, a pesar de ser muy variados, comparten la facilidad de aplicación, y la posibilidad de cuantificar sus variables en forma objetiva. La función o capacidad de realizar las actividades de la vida diaria (AVD) se divide en tres categorías, que aumentan en su grado de complejidad, de la siguiente forma: Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) Como su nombre lo dice, son aquellas que se deben realizar en su totalidad para definir a una persona como Independiente desde el punto de vista físico o funcional. Denotan por lo general tareas de autocuidado como las vistas en la tabla 3.

Se puede tener ncapacidad en una o varias de ellas, aumentando así la necesidad de asistencia por parte de sanitario Alimentarse Dentro de las múltiples escalas usadas para este fin, cabe destacar el índice de Barthel (Anexo 1), ya que no sólo es muy sencilla, sino que puede ser aplicada indistintamente para estudios, seguimiento de pacientes y como método de comunicación entre los diferentes profesionales que se relacionan con el paciente. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) Indican la capacidad que se tiene para llevar una vida independiente en la comunidad.

Asimismo se suelen relacionar con la capacidad ental o cognoscitiva (tabla 4). Tabla 4 Actividades instrumentales de la vida diaria IJso del teléfono Cuidado y arreglo de la casa Preparación de las comidas Lavado de la ropa Utilización del transporte Realización de compras Toma de la medicación Manejo del dinero Cortarse las unas Al igual que el grupo anterior, los instrumentos para valoración de AIVD son muy variados y con diferentes aplicaciones. una de las más conocidas es la escala de Lawton, siendo modificada, adaptada y validada para nuestro medio (anexo 2).

Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) Son el componente ás reciente de la valoración física y el que mejor correlación tiene con la detección precoz de problemas geriátricos. Son igualmente llamadas actividades físicas basadas en la ejecución. Los aspectos más estudiados en estas actividades, se resumen en la tabla 5. Tabla 5 Actlvidades avanzadas de la vida diaria Velocidad de la marcha Pruebas de balance estático Tiempo en levantarse de una silla Alcance funcional VALORACIÓN MENTAL s OF La valoración mental mide básicos: el cognoscitivo y valoración mental mide dos aspectos básicos: el cognoscitivo y el afectivo.

Valoración cognoscitiva Una de las mayores preocupaciones y dificultades que se le presentan al médico en la actualidad, es poder definir si un paciente presenta un deterioro cognoscitivo, y en forma muy especial, si se está ante la presencia de una demencia en sus estadios iniciales, o si por el contrario es una manifestación secundaria de otra enfermedad orgánica o psiquiátrica. Muchas veces surge incluso la duda de pensar que es parte del proceso normal de envejecimiento, con los llamados «cambios de la memoria relacionados con la edad», que pueden aún confundir más el amplio panorama de la valoración cognoscitiva del anciano.

Para poder aclarar lo antes referido, debemos recordar que sólo las manifestaciones clínicas de la enfermedad y las ayudas diagnósticas dirigidas a cada caso, son las que pueden esclarecer su etiología y por ende instaurar el tratamiento apropiado. La valoración cognoscitiva, sólo es parte de esas herramientas y en ningún caso puede dar un diagnóstico. Son muchas las escalas que se presentan, llegando incluso a ser confusa la información.

Una de las posibles explicaciones es que ninguna de ellas parece cumplir con las expectativas para las que fueron creadas y a esto se le suma la dificultad de ser aplicadas n un medio diferente al original, no sólo por las diferencias en el idioma, sino incluso en las costumbres, nivel cultural, edad del grupo estudiado, etc. En Colombia se están unificando criterios para utilizar un instrumento que sea adecuado al medio. Tal es el caso del examen mental mínimo o minimental, (anexo 3), que 6 OF adecuado al medio.

Tal es el caso del examen mental mínimo o minimental, (anexo 3), que aunque tiene algunas dificultades en su interpretación, es util en el tamizaje, búsqueda de casos, de los pacientes con demencia. Valoración del afecto El objetivo es la evaluación y ayuda diagnóstica en la depresión, la nsiedad y las alteraciones del comportamiento. La depresión y la ansiedad tienen criterios diagnósticos muy claros planteados en el DSM IV. El instrumento más utilizado es la Escala de Depresión Geriátrica o de Yesavage.

Existen dos versiones, la primera de 30 variables y la segunda de 15 (anexo 4), la cual ha mostrado una sensibllidad y especificidad smllar a la original. VALORACIÓN SOCIOECONÓMICA Aunque es un profesional en trabajo social quien verdaderamente realiza un exhaustivo y completo análisis de la situación socioeconómica, los integrantes del equipo geriátrico en general, los médicos en particular, deben conocer el estado social del individuo con el fin de poder plantear conductas razonables dentro de las posibilidades de cada paciente.

La información obtenida en este tipo de valoracion es semiestructurada, por tanto aunque no se obtiene un puntaje, se detectan problemas que pueden influir en la toma de decisiones. Toda valoración, debe incluir los aspectos referidos en la tabla 6. Tabla 6 Aspectos incluidos en la valoración social • • • • • • Familiograma Actividades sociales Relaciones sociales Soporte social Cuidadores Recursos sociales Ingresos y gastos Vivienda

Servicios públicos En resumen, se puede decir que la valoración geriátrica en una herramienta de trabajo, que en forma estructurada ayuda valoración geriátrica en una herramienta de trabajo, que en forma estructurada ayuda en el proceso diagnóstico, dinámico del anciano y en la búsqueda de un tratamiento integral. Valoración geriátrica Clínica Física Mental Sociofamiliar Diagnóstico cuádruple dinámico Tratamiento integral PARTICULARIDADES EN LA SEMIOLOGíA DEL ANCIANO Es fácil diferenciar entre el proceso normal de envejecimiento vs. l patológico, cuando sus manifestaciones clínicas están en os extremos, pero encontrar el punto medio es tarea difícil, en especial cuando no hay estudios claros al respecto. Un ejemplo claro son los cambios de la marcha relacionados con la edad, ya que ellos se asocian con un mayor riesgo de caídas y por ende de fracturas, se interpretan como patológicos. En esta revisión, se hará énfasis en los hallazgos semiológicos relevantes que acompañan al proceso normal de envejecimiento, sin incluir los que aún son controvertidos.

Asimismo se describirán los signos clínicos característicos del anciano enfermo y que lo diferencian del joven. Aunque es muy escasa la bibliografía sobre este tema, hemos tomado como referencia básica la reciente publicación del Dr. Jaime Márquez Arango, sobre la geriatría en la consulta diaria, en donde hace una detallada descripción del tema. Aspecto general e inspecc Tabla 7 Hallazgo Mal aspecto personal Marcha lenta Comentario Se encuentra en pacientes con demencia, abandono o depresión. Se relaciona con enfermedad de Parkinson (primarlo o secundario a fármacos), pérdida de visión o depresión.

Enfermedad de Parkinson, demencias subcorticales, depresión o iatrogenia farmacológica (neurolépticos). Podría ser normal por el aumento e la cifosis dorsal, relacionarse con osteoporosis o en pacientes deprimidos. Diferenciar entre temblor esencial y enfermedad de Parkinson Podría ser por hipoacusia, demencia o depresión. Fascies inexpresivas Postura en flexión Temblor No respuesta al interrogatorio Dificultad Se relaciona con enfermedad de Parkinson o en ancianos para levantarse muy viejos. Indica alto riesgo de caídas y fracturas.

Pacientes amauróticos, con demencia o delirium. Mirada indiferente Desorientación Paciente evaluado Se relaciona con demencias, depresión o hipoacusia. Mirar si existen úlceras por presión, anquilosis de las articulaciones, etracciones musculares y pérdlda de masa en cama muscular. Estas últimas de relacionan con inmovilismo mayor de 3 meses. Cabeza y cuello La evaluación es similar a la de los demás pacientes, pero se destacan algunos aspectos inherentes al anciano (tabla 8): Tabla 8 Semiología de la cabeza y cuello del anciano órgano Hallazgos Ojos Arco senil.

Pupilas mióticas. y glaucoma. Ectropión. Rel la mucosa. Epistaxis. Relai Cataratas, degeneración macular ílagos. Atrofia de agos. Presbiacusia. Pérdida de la dentadura. Xerostomía. Atrofia de amígdalas. Ingurgitación yugular. Estenosis carotidea. Buscar adenopatías. Nariz Oídos Boca y faringe Cuello Es frecuente encontrar a la inspección el llamado «arco senil», el cual no tiene generalmente ninguna implicación patológica.

Las pupilas suelen ser mioticas, dificultando la realización del fondo de ojo y el dilatarlas rutinariamente puede llevar a múltiples complicaciones, por lo cual se recomienda que sólo lo realice personal especializado. Debemos siempre recordar las principales causas de ceguera: la degeneración macular, las cataratas y el glaucoma de ángulo abierto, siendo las últimas dos tratables. Hasta el momento no existe un tratamiento preventivo o curativo ara la degeneración macular, situación ésta que deteriora inexorablemente la calidad de vida.

El ectropión es la lesión más prevalente de los párpados, siendo la cirugía la forma más adecuada de tratamiento. Nariz Se presenta aumento de tamaño debido a modificaciones cartilaginosas. Aunque suele encontrarse una mucosa atrófica no se relaciona normalmente con enfermedad. La patología más frecuente es la epistaxis, la cual debe ser cuidadosamente evaluada pues el atribuirla a hipertensión arterial no es lo más acertado debiendo estudiarse algunas otras causas locales o sistémicas.