Medicina

Medicina gyGUSTAVOMERLos acKa6pR 02, 2010 | 18 pagos HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Karen Barba Butcher Fenotipo: Femenino. Edad: 22 años. Estado Civil: Soltera. No tiene hijos. Educación recibida: Licenciatura Ocupación: Estudiante. Lugar de nacimiento: México, D. F. Lugar de residencia: México, D. F. Servicio: M Domicilio: Valle Esco Teléfono: 53084319 Religión: Omituda Interrogatorio de tip PACE 1 or18 to View nut*ge Hosp•tal de Especialidades del Centro Medico Nacional Siglo XXI el día 27 de abril de 2009.

ANTECEDENTES HEREDOFAMI ARES Padre: 52 años, vivo, sin antecedente de importancia. Niega antecedentes neurológicos y mentales, metabólicos, inmunológicos, enfermedades infectocontagiosas, neoplásicas y reumáticas. Madre: 48 años, viva, sin antecedentes de importancia. Abuelo paterno: 80 años, VIVO, con cáncer de colon de 6 meses mentales, inmunológicos, enfermedades infectocontagiosas, neoplásicas y reumáticas. Hermana menor: 20 años, viva, sin antecedentes de importancia. Niega antecedentes neurológicos y mentales, metabóllcos, Hermana menor:8 años, viva, sin antecedentes de importancia. eumaticas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Características de la habitación. Domicilio de tipo urbano, con techo y paredes de concreto (definitivos) Tiene cuatro recámaras. Habitan 5 personas. Con aproximadamente 20 ventanas y buena ventilación Baños intra domiciliarios. Cuenta con los semcios de agua potable, luz eléctrica, teléfono, drenaje de excretas y

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gas. Aseo intra domiciliario: 5-6 veces por semana Deposito de agua intra domiciliaria: Tinaco y cisterna. Tratamiento de agua de consumo: Uso de agua de garrafón, hervida y uso de gotas desinfectantes.

Convive con animales domésticos: perro y un conejo y plantas dentro del hogar. Manejo de basura: Recipiente cerrado con eliminación cada 8 días en camión de basura, niega eliminación en barrancos y calles y recicla basura Entorno de vivienda: Niega fauna nociva como cucarachas, moscas y ratones, niega animales ponzoñosos, riesgos ambientales, establos y cha reros y aguas estancadas 8 por semana. Leguminosas: 1 vez por semana Suplementos alimenticios: Vitaminas Centrum 1 diaria durante un mes y suspensión de las mismas durante 1 mes durante todo el año.

Ingiere sal a diario. Además, refiere que comúnmente ingiere irritantes como chile, café y limón. Frituras: 2 veces por semana. Agua: 1 litro diario Remedios caseros: Vaporub para la gripa, te de manzanilla para cólicos, y en general todo tipo de tés. Hábitos Higiénicos: Baño diario: 1-2 veces al día Lavado de manos antes y después de comer o de ir al baño y cada vez que se requiera en promedio 6 veces por día Limpieza dental 3-4 veces al día, después de cada comida y cuando es necesario. Cortado de uñas de pies y manos: 1 vez al mes Cambio de ropa interior darlo.

Cambio de ropa exterior: 1-2 veces por día Cambio de ropa de cama: cada semana. Hábito tabáquico: Fuma 3 cajetillas de cigarros por semana, desde ace 6 años. Habito alcohólico: Negado. Niega otras adicciones. Alérgica a gatos, ciertos perros, polvo, polen, pasto, ciertas esporas de ciertos arboles, al cambio de estación, manzana y ciertas aves. Niega alergia a medicamentos. No ha recibido transfusion hormonal, prácticas de riesgo como no usar condón o sexo anal, infecciones venéreas, enfermedades de transmisión sexual.

Citología exfoliativa con Papanicolaou cada 6 meses Uso de tiempo libre: La paciente refiere leer mucho, arte, estudio música, dar clases de historia del arte a niños, dormir ANTECEDENTES PERSONALES PATO OGICOS Enfermedades congénita: extra sístole ventricular Enfermedades de la infancia: varicela a los 6 años, que presentó solo una cicatriz, pero sin secuelas después del tratamiento. Enfermedades en la pubertad: negadas Enfermedades en la adolescencia. Trastorno obsesivo compulsivo, depresión y alergias frecuentes, pólipos en senos paranasales y refiere no tener receptores para cafeína.

Niega Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y cardiopatías. Bajo tratamiento farmacológico actual: para depresión; Fluoxetina, para sinusitis alérgica; antagonistas Hl, esteroides nasales y analgésicos. Historia quirúrgica: apendicectomía hace un año en el hospital Ángeles PADECIMIENTO ACTUAL La paciente acude a Mi el dia 10 Agosto de Junio de 2009 acompañada de su madre Patricia Butcher Ceja, refiriendo visita para chequeo. Síntomas de inicio: el padecimiento inició hace un año, con los siguientes síntomas orgánicos: 18 o Cefalea: a indistinta [a, de intensidad4/10. jos, nariz y paladar o Rinorrea o Ojos rojos o Estornudos en salva Hace 2 años, tuvo los siguientes síntomas: o Cefalea: a indistintas horas del día, de intensidad4/10. El dolor es de tipo opresivo, no disminuye con el reposo, acompañado de: Dolor dental. o Rinorrea unilateral o Algias faciales o Epistaxis unilateral o Rinolalia Síntomas de actualidad: Persisten los mismos síntomas La paciente refiere automedicarse con Aspirina cada vez que tiene una cefalea a dosis indistintas. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo o Esófago: No tiene disfagia, odinofagia. No tiene agruras.

No tiene pirosis, asedias ni halitosis. o Refiere dolor dental. o Estómago: No tiene dolor en epigastrio. No tiene distensión periprandial. Tiene náusea. Tiene vómito. No tiene hematemesis. No tiene melena. o Intestino delgado: No tiene distensión abdominal osprandial. No tiene dolo melena. o tiene constipación ni s 8 cianosis, acufenos, fosfenos, tinitus, disnea, expectoración asalmonada, y edema. Aparato vascular No tiene parestesias, ni hiperestesias, ni disestesias. No tiene claudicación intermitente. No presenta cambios de coloración en las extremidades ante el esfuerzo.

No tiene trayectos varicosos ni edema en miembros inferiores. Aparato urinario Refiere un promedio de 5 micciones por día, con control de esfínteres. No refiere coloración alterada, ni pus, sangre, olor o espuma. No tiene disuria ni poliaquiuria. No tiene tenesmo vesical. Niega anuria, oliguria, poliuria, poliaquiria, reducción del calibre y pujo, necturia, expulsión de litios, hematuria, piuria, coluria e incontinencia. Aparato genital No tiene prurito ni dolor genital. No tiene leucorrea o secreciones independientes. Aparato músculo-esquelético No tiene mialgias.

No tiene dolor ni aumento de volumen en las articulaciones. No tiene limitación de las articulaciones. No tiene disminución de volumen ni debilidad localizada. Niega hipotonía y deformidades. Piel y anexos No presenta lesiones pri I o anexos. tiene problemas para distinguir al tacto. No tiene vómito en royectil. Sin lenguaje escandido. Órganos de los sentidos: o Vista: Tiene visión borrosa bilateral debido a miopía -2. 0. No tiene trastornos en la percepción de colores. Conserva la visión de manera bilateral. No tiene ametropía, hemianopsias o cuadrantopsias.

No tiene amaurosis. No tiene nistagmus. o Olfato: A veces tiene anosmia o hipoanosmia, niega cacosmia. o Oído: No tiene alteraciones en la audición. No tiene hipoacusla. No tiene acúfenos. No tiene mareos, No tiene tinitus. No tiene secreciones anormales ni hemorragias. Refiere prurito a veces. o Tacto: No tiene hipoestesias. No tiene parestesias. No tiene anestesias. o Gusto: No tiene alteraciones en la percepción normal de sabores amargo, dulce, salado agrio, picante ni umami. EXP ORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES FR: 20 respiraciones por minuto.

FC: 80 latidos por minuto Temperatura: 36. 5 ec TA: 11 0/80 mm Hg. peso: 55 Kg. Talla: 1. 63 m. IMC: 20. 70 Kgn-nz PAM: 90 mm Hg. Saturacion capilar de oxígeno: No cuantificado PVC: No cuantificado Balance de líquidos: No cu d cabello rubio medio. No tiene aumentos de volumen, infestaciones ni secreciones. A la palpaclón, las regiones frontales, parietales, temporales y ccipitales no tienen exostosis o endostosis, de forma simétrica, comparativa y bilateral; piel cabelluda de textura mediana, sin fragilidad capilar. No tiene aumentos de volumen, infestaciones ni secreciones.

Cara A la inspección estática y dinámica, se observa que la forma y el volumen van de acuerdo a la complexión y conformación del paciente, se conserva la simetría facial. La región frontal es amplia con los surcos frontales presentes de forma simétrica, comparativa y bilateral. Las cejas están presentes, completas, pobladas y sin pérdidas de forma simétrica, comparativa y bilateral. No presentan ecreciones, aumentos de volumen o infestaciones. Los párpados están presentes, completos y simétricos de forma simétrica, comparativa y bilateral.

No tiene ptosis palpebral ni aumentos de volumen o secreciones. El borde palpebral está Íntegro con las pestañas de forma simétrica, comparativa y bilateral. No tiene secreciones o aumento de volumen. Las pestañas están presentes y completas de forma simétrica, comparativa y bilateral. No tiene fragilidad capilar, infestaciones, secreciones, entropión ni extropión. Los globos oculares están egros y alineados, con una forma V volumen que do con la complexión Las conjuntivas tarsales y bulbares, están presentes, bien hidratadas y de color rosáceo, en forma simétrica, comparativa y bilateral.

Sin secreciones, aumento de volumen o sangrado. La córnea está presente, íntegra, transparente y convexa de forma simétrica, comparativa y bilateral. Permite la visión del iris y pupilas. No tiene aumento de volumen, pterigión o secreciones. El iris está completo y es redondo de forma simétrica, comparativa y bilateral. Las pupilas están presentes, redondas, isocóricas de forma smétrica, comparativa y bilateral. Los labios están presentes, son simétricos, íntegros y completos e forma estática y dinámica y de acuerdo con la complexión y conformación del paciente.

No tiene glositis o queilosis. El pabellón nasal está presente, íntegro y sin desviación, con posición central, sobre línea media. La forma y volumen van de acuerdo con la complexión y conformación del paciente. Los surcos nasogenianos estén presentes, de forma simétrica, comparativa y bilateral. Las fosas nasales están presentes, móviles, obstruidas, con secreción muco-hialina, de forma simétrica, comparativa y bilateral. La mucosa nasal se encuentra presente, íntegra y de color rojo. Los vellos de la mucosa están resentes. No tiene fenómenos agregados.

Cavidad bucal Las arcadas dentales superior e Inferior están completas y sin caries. La mucosa gingival está presente, hiperémica e hidratada, sin hipertrofia, secreciones o aumento de volumen. La mucosa de las mejillas está presente, de color rosa e hidratada. No tiene hipertrofia, hiperemia, sec mento de volumen. maxilar inferior tiene movilidad conservada y coloración rosa. Es íntegro y simétrico. La lengua está presente, integra, con superficie regular, bien hidratada, de color rojo. Los surcos linguales están presentes. La movilidad está conservada en todas las direcciones.

No tiene aumento de volumen, secreciones anormales o lesiones en las papilas. La úvula está presente, central, íntegra y móvil. La faringe a la inspección estática tiene una superficie regular de color rojo, simétrica y sin fenomenos agregados. Las amígdalas están presentes, íntegras, simétricas, de forma ovalada, color rojo, aproximadamente 3 centímetros de diámetro, de superficie hidratada. ienen hipertrofia e hiperemia. No tienen atrofia o EXPLORACIÓN DE CUELLO A la inspección estática, la forma y el volumen van de acuerdo a la complexión y conformaclón del paciente de forma simétrica,

A la inspección dinámica, tiene movilidad íntegra y conservada anterior, posterior y lateral (derecha e izquierda), al igual que la rotación. No hay dolor ni limitación en el movimiento. A la palpación, no se perciben ganglios submaxilares, retroaunculares ni cervicales de forma simétrica, comparativa y bilateral. El hueso hioides está presente, integro y desplazable Los anillos traqueales están presentes e íntegros, ubicados en la línea media, desplazables, no dolorosos, sin aumento de volumen. No se palpa la glándula tiroides. Se corrobora que la movil está conservada.