leucemia linfoide

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA DEL ADULTO (J. M. Ribera, M. Rovira) 4. 6 1. CONCEPTO La leucemia linfoide aguda (LLA) es una proliferación incontrolada de un clon de células inmaduras de la linfopoyesis (linfoblastos) que infiltran la MO e invaden la SP y otros órganos 2.

CARACTERÍSTICAS GENERALES Incidencia — 3 casos / 100000 h 5 — Predominio en ad p masculino Clínica Edad mediana — 25 – 30 años 10 – 15%) y sexo Comienzo agudo (las manifestaciones clínicas no preceden al diagnóstico en más de 3 meses) Fiebre (50%), infecciosa 75% y tumoral 25% Diátesis hemorrágica (50%) ?? Hepatomegalia (40%), esplenomegalia (60%), adenopatías (30%) Síntomas inespecíficos (25%). Dolores osteoarticulares (15%) Ensanchamiento mediastínico (10%).

SVCS 1 en 1/3 de ellos — Infiltración del SNC (1 – 3%) u otros órganos (mamas, gónadas, piel o mucosas) 2 ción intravascular diseminada. 3. ESTUDIOS INICIALES 2 Más frecuente como forma de recaídas. 3 Coagula- Anamnesis y exploración física. Radiografía de tórax. Electrocardiograma Hemograma, estudio básico coagulación y balance analítico inicial común Serolog(a para hepatitis y VIH Aspirado de medula ósea

Estudio de LCR por centrifugación Estudio morfológico, citoqu[mico, inmunofenotípico, citogenético y molecular de MO o SP (si blastos +++) Ecocardiograma o ventriculografía isotópica si procede Estudio HI_A

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del pacientes y sus hermanos (si LLA de alto riesgo). Activación de búsqueda de donante no emparentado (si LLA de alto riesgo y no hermano histocompatible) 271 4 CLASIFICACIÓN — Tímica cortical ( -III) Tímica madura (T-IV) 30F PRONOSTICOS Característica Favorable Desfavorable Edad (anos) 1 15-30 Leucocitos (XI 09/1_) 2 (LLA de precursores B) >100 (LLA de precursores T) 3 Fenotipo 3

Pro-T, T madura pro-B Citogenética Hiperdiploidia cromosomas del 9p Hipodiploidia Cariotipo complejo 4 -71+8 5 PAGF40F ADAC 5 1 – 2 c/12 h, L-ASA 25000 uvn-12 y VP-16, entre otros Reinducción uno o más ciclos con mismos fármacos de la inducción o con ligeras variantes 6 274 profilaxis en el SNC Objetivo: prevenir recaída neuromeníngea Pautas: — Tratamiento intratecal (IT) con preferencia triple (MTX, Ara-C y DXM o hidrocortisona) Tratamiento con altas dosis IV — MTXy Ara-C Radioterapia holocraneal 7 1800 cGy.

Abandonada por muchos grupos Estrategia: iniciar en inducción, seguir en consolidación y antenimiento Toxicidad: Baja en adultos (reacciones febriles, aracnoiditis, y raramente leucoencefalopatía) Mantenimiento Objetivo: eliminar ERM post-tratamiento de consolidación. Imprescindible 8 — QT continua combinación de MP 9 con MTX 10, hasta los 2 años de RC continuada.

Importante que sea intensa (se recomienda que el paciente esté moderadamente leucopénico) 11 — Reinducciones utilidad discutible en LLA del adulto, pero muchos grupos la emplean Duración de la QT 12, 13 — LLA de línea g (pro-B, común y pre-B) 2 años — LLA de línea T — 1 -2 años. En estudio la reducción en la duración de la QT LLA de línea B, madura 3 – 6 meses (sin mantenimiento) Resultados de la QT — LLA de riesgo estándar: 50 – 14 semanalmente. 3 L-asparaginasa; algunos autores emplean la L- ASA pegilada por su mejor tolerancia y mayor eficacia en algunos estudios. Algunos grupos incluyen una extensión de la inducción (inducción-2) consistente en ciclofosfamida, ARA-C fraccionado y mercaptopurina. 5 Altas dosis de Ara-C. 6 Cambio de antraciclínico, del alcaloide de la vinca o del glucocorticoide. 7 Prácticamente no se utiliza; quizás necesaria n algunas situaciones de alto riesgo de recaída en SNC (LLA-T hiperleucocitósicas). 8 En los protocolos en que se ha omitido mayor número de recaídas. g Mercaptopurina, administración diaria 80 mg/m2 VO. 10 Semanal, 25 mg IM. 1 Variaciones interindividuales en la biodisponibilidad, debidas a polimorfismos de genes que intervienen en su metabolización. 12 Variable, en función de la LLA. 13 Es posible que la determinación de la enfermedad residual mínima (ERM) determine, en un futuro próximo, la duración del tratamiento. 14 Los adolescentes y adultos jóvenes eberían tratarse con protocolos pediátricos o de inspiración pediátrica. 275 7. 2 Trasplante de progenitores hematopoyéticos. Estrategia de tratamiento de intensificación destinada a eliminar la leucemia residual. ndicaciones AIO-TPH de hermano HLA idéntico — AIO.

PH de DnE (incluye SCU) — En RCI riesgo elevado en RCI o RC2 no candidatos a alo-TPH convencional — En estudios de registro ofrece resultados prometedores cuando se efectúa en RC-I — Alo-TPH haploidéntico 8 No evaluado en estudios comparativos, aunque en estudios de registro ofrece resultados similares al alo-TPH de DnE Auto-TPH 4 — Va abandonándose por muchos grupos por el alto índice de recaídas 5 Resultados Supervivencia — AIO-TPH de SLE40 — En RC2 Alo-TPH de DnE7, 8 Recaídas 6 Mortalidad grupos lo efectuan cuando no se dispone de un buen DnE o una buena unidad de SCU. 276 7. Tratamiento de formas especiales de LLA 1) LLA B madura (Burkitt-like) Quimioterapia — Fármacos esenciales CFM a altas dosis y fraccionada, MTX a altas dosis con rescate con ácido follhico, ADAC, combinadas; junto a PDN o DXM y antraciclínicos — Profilaxis de SNC obligada, IT triple. Algunos grupos incluyen RTSI fección inicial del SNC — Prevenir síndrome de lisis tumoral. Si edad avanzada, reducir dosis de MTXY Ara-c No hacer tratamiento de mantenimiento 1 — En estudios recientes la adición de rituximab mejora los resultados del tratamiento RC: 80 – SLE prolongada: 50 — 60%.

Aumenta al 70 — 85% en protocolos recientes que incluyen rituximab No hacer TPH en RCI, en Vista de estos resultados Evaluar auto-TPH en recaídas quimiosensibles — No hay buenos tratami te cuando ocurren 80F recaídas positivización de ERM tras TPH — El auto-TPH puede ser de opción en casos sin posibilidad de lo-TpH y ERM negativa antes del TPH siempre que se siga de tratamiento de — En pacientes de edad avanzada: RC 90 – 100%, pero recaída constante. La administración de inhibidores de las tirosincinasas de 2. generación posiblemente mejore algo los resultados. Utilización de alo-TlR si posible — Estudio de mutaciones ABL si recaída. Si T31 51, administrar ponatinib, sólo o asociado a quimioterapia y efectuar segundo alo-TPH si posible, o bien incluir en ensayo clínico 277 3) LLA en pacientes de edad avanzada — Alta frecuencia de formas de mal pronóstico [40 BCWABL)] – LLA — En pacientes «no frágiles» con LLA Ph- emplear QT de inducción intensidad moderada (mortalidad 10%, RC: 70%).

Consolidación semiintensiva si posible. Considerar alo-TlR en RCI si posible — En pacientes «no frágiles» con LLA Ph+ emplear imatinib o inhibidores de tirosincinasas de segunda generación en combinación con quimioterapia muy poco i corticoides). RC 95 — 100%. NO está del adulto — En estudios prospectivos se ha demostrado que los protocolos de inspiración pediátrica son aplicables a adultos hasta 30 – 45 años, con SLE 60 – TPI*

Generalmente no recomendado en RCI, en especial si la ERM es negativa — Recomendado en RC2 0 ulteriores 5) LLA en recaída En recaídas tardías (> 2 años en RCI ) emplear tratamiento inicial para conseguir RC2 (probabilidad 50%) — En recaídas tempranas, incluir a los pacientes en ensayos clínicos con nuevos fármacos Efectuar alo-TPH tan pronto como sea posible, una vez alcanzada la RC2 — Es preferible efectuar alo-TPH en RC2 en lugar de alo-TPH directo tras la recaída 278 7. 4 Nuevos fármacos en el tratamiento de la LLA Grupo de fármacos 0 DF 15 Fármacos encapsulados e