La criptococosis es una micosis sistémica aguda

Los mamíferos y aves que tienen alguna asociación con la planta hospedera pueden pasar os criptococos a través de su intestino y eliminar levaduras capsuladas en heces fecales. Los criptococos en el suelo o en detritos vegetales son eliminados del ambiente por acción de la intemperie, especialmente los rayos solares y microorganismos como bacterias y amibas, pero los criptococos acumulados en cobertizos pueden permanecer viables durante varios años, permitiendo que estos hábitats actúen como fuentes importantes para la dispersión de levaduras desecadas, también infecciosas.

C. neoformans var. grubii y var. neoformans se han aislado a partir de varias fuentes naturales (vegetales, frutas, jugos de frutas, adera, productos lácteos y suelo), pero es notoria su asociación con deshechos aviarios (pericos, loros, canarios) y especialmente con excrementos de palomas. Por otro lado, los aislamientos ambientales de C. gattii (serotipos 3 y C), han establecido que esta especie tiene una asociación ecológica estrecha can especies de árboles de eucalipto en Australia como Eucalyptus camaldulensis, E. tereticornis, E. rudis y E. omphocephala, así como Terminalla catappa en Colombia y Moquilea tomentosa en Brasil. Epidemiologia. En cuanto a frecuencia, la criptococosis se consideraba esporádica, pero el número de casos aumentó exponencialmente on la aparición del SIDA. Aunque puede presentarse en pacientes aparentemente inmunocompetentes, la afeccion está íntimamente ligada a personas con deficiencias en el sistema inmunitario. Se ha apreciado una estrecha relación entre C. neoformans en deficiencias en el sistema inmunitario. pacientes con SIDA y C. gattii en pacientes inmunocompetentes.

La criptococosis tiene una distribución geográfica amplia. Los casos causados por C. neoformans var. grubii predominan en lugares de clima templado, principalmente en EUA (excluyendo sur de California y Hawai) y Japón y C. neoformans var. neoformans (serotipo D) en Europa. Por otra arte, los casos provocados por C. gattii provienen principalmente de África, Latinoamérica, Sur de EUA (California), Australia y Canadá. • Incidencia diferencial. No hay d’ferencias marcadas relacionadas a la edad, raza u ocupaclón en la frecuencia de la criptococosls.

La micosis es más frecuente en hombres que en mujeres (3:1 • Vía de infección. Es aérea, las partículas infecciosas penetran al hospedero a través de la inhalación. Excepcionalmente, se presentan casos cutáneos primarios, ocasionados por la entrada del agente mediante una solución de continuidad. Morfología. —Estado anamorfo o mitospórico. La reproducción asexual representa el estado anamórfico, el cual está caracterizado por la produccón de células levaduriformes gemantes (propágulos asexuales), que típicamente desarrollan una gran cápsula compuesta por polisacáridos.

El arreglo de los componentes capsulares determina alguno de los cuatro serotipos de la levadura: A, g, C ó D. Las levaduras son redondas (4-6 pm de diámetro) o en ocasiones ovaladas y excepcionalmente formadoras de seudomicelio. Tanto las levaduras madre, como los blastoconidios se caracterizan por la presencia de cápsula. —Estado Teleomorfo. El estado sexual del hongo está aracterizado por la producción de basidiosporas (propágulos sexuales). Fil del hongo está caracterizado por la producción de basidiosporas (propágulos sexuales).

FilobasldielIa neoformans es el teleomorfo de C. neoformans y F. bacillispora, lo es de C. gattii. El género Fllobasidiella es un basidiomiceto, con dos tipos sexuales: «a» y «alfa» caracterizados por tener el micelio hialino, consistente en hifas dicarióticas y un basidio alargado, portando basidiosporas sésiles y en cadena (gemación basípeta). Cryptococcus neoformans. Levaduras encapsuladas. Imaagen: CDC/ Leanor Haley Cryptococcus albidus. Imagen: L R. Castañón, Facultad de Medicina, UNAM Factores de virulencia. Las características más estudiadas sobre C. eoformans son la presencia de la cápsula polisacárida y la producción de melanina. El polisacárido capsular puede: Inhibir la producción de ciertas linfocinas provocando respuestas tanto celular como humoral muy débiles, enlazar e inmovilizar parcialmente a los anticuerpos dirigidos contra la pared celular y la cápsula del hongo y además, enmascarar a los anticuerpos. La presencia de la melanina funciona como un escudo que protege al hongo contra: anticuerpos del hospedero, agentes oxidantes y la anfotericina B.

Otros parámetros que pudiesen estar relacionados con la patogenicidad de este hongo son:el tipo sexual, la biosíntesis de adenina, producción de manitol y ureasas y presencia de miristoil-transferasas. Fisiopatogenia. Al entrar por las vías respiratorias altas, el hongo coloniza el árbol bronquial, y la evidencia sugiere que la criptococosis inicia como una enfermedad pulmonar con diseminación a la piel, huesos, vísceras abdominales y particularmente hacia el sistema nervioso central. Generalmente, las lesiones pulmonares sanan espontáneamente y son asintomáticas.

La cri 40F y son asintomáticas. La criptococosis pulmonar benigna, probablemente representa una ligera o mínima exposición y se llega a identificar por el hallazgo accidental en autopsia de un granuloma subpleural encapsulado. Las lesiones activas son granulomatosas o mixomatosas y pueden estar caracterizadas por masas de células de C. neoformansque debido a su crecimiento y cápsula producen desplazamiento mecánico de tejidos del hospedero. Si las lesiones de este tipo penetran la pared de un bronquio, se descarga un gran número de células fúngicas en el esputo.

Las lesiones pulmonares de criptococosls no calcifican y es probable que la mayoría de ellas anen sin formar «criptococomas» y sin dejar evidencia. En la autopsia, las lesiones pulmonares primarias se observan como nódulos de 1 – 7 cm de diámetro, localizados cerca de la superficie pleural, del hilio o en el centro del lóbulo. En pulmones con infección criptococal progresiva, las lesiones se aprecian como granulomas miliares, pequeños abscesos, o lesiones mucoides grandes y sólidas ás lóbulos. Posteriormente, el hongo se disemina por el torrente sanguíneo, vía de infección habitual al sistema nervioso central y de otros órganos.

En el sistema nervioso central, los datos clínicos están asociados on el desarrollo de lesiones granulomatosas en las meninges. En la necropsia, la reacción meníngea se hace notoria en la base del cerebro y la parte dorsal del cerebelo, con membranas espesas y opacas. En el espacio subaracnoideo se presenta, de forma característica, un exudado mucoide adherente semejante a pequeñas «burbujas de jabón». Quitando la membrana, en la superficie de la corteza pueden observarse múltip s OF «burbujas de jabón».

Quitando la membrana, en la superficie de la corteza pueden observarse múltiples y finos hoyuelos. Se aprecian focos quísticos con masas de levaduras, redominantemente localizados en la materia gris, los cuales pueden estar en comunicación con la superficie pero también pueden presentarse en la materia gris. El mismo patrón de lesiones granulomatosas, visto en pulmones y sistema nervioso central se da en los tejidos de cualquier órgano afectado. La apariencia mucoide causada por criptococos es consecuencia de las numerosas células de C. neoformans presentes y la reacción celular tenue.

Cuando C. neoformans/C. gattii provocan una reacción celular marcada, las lesiones no pueden ser distinguidas histopatológicamente de otras enfermedades ranulomatosas. Debido a la encapsulación del hongo, la reacción de defensa del hospedero es relativamente tardía. Dependiendo del grado de desarrollo capsular, las reacciones celulares (granulomas y ocasionalmente necrosis) generalmente aparecen en infecciones avanzadas. Formas clínicas. pese a la ocurrencia ubicua de Cryptococcus neoformans, no es frecuente que se desarrolle una enfermedad clínicamente importante en el hombre.

Las manifestaciones más severas de la micosis y su frecuencia están asociadas a una seria deficiencia inmunitaria local o sistémica del paciente. Por consiguiente, la riptococosis es más frecuente en personas con enfermedades como SIDA, Hodgkin, leucemia, linfosarcoma, diabetes mellitus y en pacientes con terapias prolongadas con esteroides. • Crptococosis pulmonar. Generalmente, las leslones pulmonares se encapsulan y sanan. La criptococosis pulmonar crónica ha sido reportada ocasionalmente. Las manifestaciones clínicas no son específica crónica ha sido reportada ocasionalmente.

Las manifestaciones clínicas no son específicas; los principales signos y síntomas son: tos y escaso esputo mucoide con o sin hemoptisis, febrícula, malestar general y pérdida de peso. Un estado inmunológico deficiente puede determinar el que las levaduras se diseminen «silenciosamente» a través del torrente sanguíneo a otros órganos, principalmente hacia sistema nervioso central. • Criptococosis del sistema newioso central (SNC). Las manifestaciones corresponden a una meningitis (el cuadro más frecuente en inmunodeprimidos), meningoencefalitis o lesiones focales con cefalea intermitente.

Aunque el resultado usualmente es Insldioso y el curso crónico, el paciente puede desarrollar súbitamente vértigo, cefalea frontal severa, temporal o postorbital y vómito. El curso agudo y severo puede indicar la resencia de lesiones cerebrales de rápida diseminación. Los datos clínicos corresponden a los de una lesión intracraneal extensa o meningitis cerebroespinal con fiebre elevada, rigidez de nuca (moderada). Los signos y síntomas solo son aparentes en un 30% de los sujetos. El paciente puede estar irritable o apático, incoherente o comatoso.

Los reflejos de rótula y talón pueden estar disminuidos pero algunos pacientes muestran hiperreflexia. Se puede presentar papiledema importante que requiere de frecuentes drenajes espinales para prevenir un daño óptico irreversible. Signos como ambliopía, diplopía, strabismo, nistagmus, fotofobia, neurorretinitis, hemorragia retinal y atrofia del nen,’io óptico pueden mostrarse. La duración de la criptococosis del SNC varía de pocos meses a 15 – 20 años, aunque el curso usual es rápido y marcado por una deterioración progresiva. En la mayoría de lo curso usual es rápido y marcado por una deterioración progresiva.

En la mayoría de los casos crónicos, hay periodos de remisión y eventualmente se presenta la recurrencia a la enfermedad progresiva. Las lesiones focales por Cryptococcus se manifiestan hasta enl/5 parte de los pacientes con SIDA. Dan lugar a datos de una masa cupativa, tales como fiebre, dolor de cabeza, convulsiones, hemiparesia y estado mental alterado. • Critptococosis cutánea. Cursa generalmente de forma simultánea con una infección sistémica y precedida por una infección respiratoria, pero existen casos que han sido diagnosticados sin una leslón pulmonar preexistente.

Las lesiones cutáneas consisten en infiltraciones dérmicas que crecen lentamente con contornos a menudo fijos, ocasionalmente fluctuantes, semejantes al eritema nodoso. Los nódulos cutáneos ulcerativos de color rojo-azulado que aparecen posteriormente pueden presentar configuraciones muy variadas y tener aspecto cneiforme, como pápulas y pústulas o abscesos subcutáneos con superficies irregulares y granulomatosas con ulceración, presentando a menudo infiltración e induración.

Las úlceras pueden ser solitarias o múltiples, en ocasiones con apariencla de carcinoma o goma. Las lesiones en las mucosas no están consideradas como sitios primarios de inoculación, a menos que exista linfoadenopatía regional, pero es factible la diseminación hematógena o extensión de una lesión cutánea. Las lesiones mucosas oronasales son nodulares, granulomatosas o úlceras superficiales. • Criptococosis ósea. Las lesiones ocurren en alrededor del de los casos reportados.

Se diseminan lentamente sin proliferación periosteal, pero frecuentemente hay osteolisis con diseminación a piel por extensión o seguida diseminación a piel por extensión o seguida de una exploración quirúrgica, con multiplicación del hongo que contribuye a la secreclón de pus. • Criptococosis visceral. Cualquier órgano o tejido del cuerpo es susceptible de invasión. Las Lesiones granulomatosas son habitualmente sintomáticas, con parecido histológico a cáncer maligno. Las lesiones del ojo incluyen papiledema, uveitis, retinitis y queratitis.

La endocarditis es una manifestación rara. Estudios de gabinete. — Radiología torácica. Aunque las características radiológicas de la criptococosis pulmonar son variadas, la mayoría de los autores sugieren básicamente tres tipos de patrones: masas, consolidación de espacios aéreos y opacidades bilaterales y múltiples. Las masas pulmonares pueden presentarse como nódulos múltiples, pero lo habitual son nódulos solitarios típicamente localizados en la periferia del pulmón, de tamaño variable (de milímetros a varios centímetros de diámetro).

De forma muy esporádica se presenta cavitación dentro de las onsolidaciones. Se asocia con linfoadenopatía, que puede ser maslva. El derrame pleural no es una manifestación común. El patrón de pequeños nódulos bilaterales y múltiples u opacidades reticulonodulares difusas se asocia con la diseminación de tipo sistémico y son más frecuentes en individuos inmunocomprometidos, en los cuales se aprecian cavitaciones, adenopatías y derrame pleural. — Neuroradiología.

La mayor(a de los pacientes con criptococosis en SNC no presentan habitualmente anormalidades en la tomograf(a computada (TC); sin embargo, algunas de las imágenes obsewadas en TC, resonancia magnética (normal y con ulsos T 2), han mostrado: hidrocefa TC, resonancia magnética (normal y con pulsos T2), han mostrado: hidrocefalia, aumento meningeo extenso, obliteración del cuarto ventrículo, granuloma intraventricular, edema rodeando a la fisura de Silvio, aumento del lóbulo frontal y occipital, cuerpo calloso, cerebelo y plexo coroide.

Las imágenes muestran múltiples lesiones nodulares hipodensas y/o pequeñas calcificaciones dispersas. Con menor frecuencia se observan alteraciones en los ganglios basales, tálamo y médula espinal. Radiología músculo-esquelética. Las lesiones son de tipo steolitico con márgenes discretos con poca o ninguna reacción periosteal. La periosteitis es limitada. — Radiología abdominal. Las imágenes, compatibles con una hepatitis son variables, corroboran la hepatomegalia y presentan ecogenicidad hepática disminuída.

La sonografía y TC ayudan en la identificación de masas en lesiones biliares. El urograma, puede revelar lesiones en próstata. Diagnóstico de laboratorio. El liquido cefalorraqu(deo es el espécimen en donde con mayor frecuencia se hace el diagnóstico de criptococosis; sin embargo otros productos como esputo, pus, orina, material fecal y uestras de tejido también pueden ser analizados. Examen directo en fresco con tinta china o nigrosina. El tamaño de C. neoformans/C. attii (4 – 20 urn de diámetro) permite una fácil observación con tinción negativa, y ayuda a diferenciar al hongo de los linfocitos con los cuales algunas veces es confundido. Este estudio en fresco solo requiere agregar tinta china al producto patológico, lo que revela una clara aureola, imagen debida a la cápsula, en torno a las células de Cryptococcus. Muy ocasonalmente pueden observarse seudomicelios. Ante un examen directo negativo, es de gran utilidad centrif 4