Infertilidad en la pareja

Joao Emanuel Rocha Palas 08-1270 UNPHU Infertilidad en la Pareja Patologia Clinica …Infertilidad: Cuando el cuerpo dice “NO”… Introduccion La capacidad para reproducirse es considerada como un don natural que puede ejercerse casi a voluntad y resulta muchas veces una sorpresa frustrante el encontrarse problemas para lograrlo. La esterilidad conyugal es la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo, en tanto que por infertilidad se entiende el problema de las parejas que conciben pero los productos no alcanzan la viabilidad.

Cuando una pareja decide tener hijos y descubre que no puede lograrlo, se enfrenta a una situacion diferente a otros problemas medicos, para la cual, habitualmente, no esta preparada. Sus reacciones son diversas, complejas y en ocasiones irracionales. Necesita saber si existe o no un problema, cual es la causa o causas del mismo, si hay o no tratamiento efectivo para ello, en que consiste y cual es su pronostico. Esto requiere una evaluacion integral, que amerita tiempo y esfuerzo.

Para los medicos, el problema representa retos diversos por limitaciones diagnosticas y terapeuticas, algunos factores causales con muy mal pronostico y, a veces, al corregir un factor se altera otro. Frecuentemente se les presiona para obtener pronto el embarazo deseado y, como

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son problemas cronicos y las experiencias negativas previas son frecuentes, la desercion de estas parejas es comun o al menos la falta de cooperacion de algunos de los conyuges. El problema es mas frecuente de lo que se piensa y su incidencia tiende a aumentar. La etiologia del problema puede radicar en el hombre, en la mujer o en ambos.

El pronostico para estas parejas en el momento actual dista mucho de ser satisfactorio, aunque cada vez es mejor. Tambien se ha avanzado en el arte de comprender y tratar sus alteraciones emocionales. Para obtener los mejores resultados es imperativo un enfoque diagnostico y terapeutico organizado e integral, que sea eficiente sin descuidar los aspectos emocionales de la pareja. Infertilidad El ser humano es bastante fertil. La mayoria de mujeres son capaces de concebir desde la adolescencia, los hombres son o pueden ser fertiles durante mucho mas tiempo que la mujer.

El proceso de reproduccion es muy complejo y muchas veces no se puede dar tal reproduccion, es por esto que se deben realizar estudios a la pareja, pero, cuando una pareja desea ser estudiada por infertilidad es comun que sea la mujer a la que el ginecologo le realice la consulta inicial, ya que tradicionalmente esta ha cargado con la responsabilidad en la pareja infertil, esto se basa en el sofisma: «Como no se puede embarazar debe tener dificultad para hacerlo» Pero en realidad, la capacidad reproductiva del varon es deficiente en al menos el 50% de las parejas infertiles.

La infertilidad se entiende que es el problema de las parejas que conciben pero los productos no alcanzan la viabilidad. Tambien se puede definir como la falta de embarazo luego de 12 meses de relaciones sexuales sin proteccion. La infertilidad se clasifica de la siguiente manera: Infertilidad Primaria en el hombre: Se puede decir que es cuando este nunca ha embarazado a una mujer. Infertilidad Secundaria: Es cando el hombre ha embarazado a una mujer. Los hombres con esta infertilidad tienen una mejor posibilidad de fertilidad futura. Infertilidad Primaria en la mujer: Es cuando nunca ha estado embarazada.

Infertilidad Secundaria: Es cuando la mujer ha tenido embarazos previos, aun de otra pareja. Causas de Infertilidad La infertilidad puede ser por causas masculinas (40%), femeninas (40%) o mixtas (20%). Se llama causa mixta por ejemplo: Cuando el moco cervical no es receptivo al eyaculado por presencia de anticuerpos antiesperma o que haya problemas en la propia relacion sexual. En la mujer: Son causas de infertilidad la diabetes, enfermedades de la glandula tiroides, la tuberculosis que se asocia a dano tubarico, los medicamentos citotoxicos y la irradiacion abdominal.

Las cirugias abdominales de cualquier tipo pueden ser factores contribuyentes a este problema. Una de las cirugias mas comunes que afecta es la apendicectomia, estas pacientes tienen una mayor incidencia de obstruccion tubarica bilateral que aquellas no operadas. La cirugia ginecologica, como la cistectomia ovarica, la reseccion en cuna de los ovarios, la ventrosuspension, etc: requieren la manipulacion de los tejidos predisponiendolos a la formacion de adherencias y aumentan la posibilidad de disfuncion tubarica.

Otra causa de origen quirurgico es la hipofisectomia realizada para extirpar un adenoma hipofisiario. La obstruccion tubarica: la obstruccion de las trompas, impide que los espermatozoides puedan nadar hasta el sitio del encuentro con el ovulo. Esta es la causa que motivo el desarrollo de la fecundacion In Vitro. La principal causa de la obstruccion de las trompas es la infeccion por la bacteria Chlamydia Trachomatis. En la mujer esta bacteria es responsable de inflamacion de la uretra, el cuello del utero, endometrio, trompas.

Si hay menstruaciones irregulares se ovula con menor frecuencia que las mujeres normales, si no hay ovulacion no puede haber fecundacion, ni embarazo. Endometriosis: Es el crecimiento anormal del tejido interno del utero fuera del mismo. Este tejido se ha encontrado en los ovarios, los intestinos, la vejiga, etc. Las mujeres con endometriosis pueden tener menstruaciones muy dolorosas. Recientemente se demostro que uno de los mecanismos mediante el cual se produce la infertilidad, es porque el liquido de las trompas se hace mas viscoso, entonces los espermas nadan mas lento en las trompas de las pacientes con endometriosis.

La edad de la menarca se toma en cuenta, ya que una menarca tardia puede estar asociada con trastornos de ovulacion. Un factor importante que se debe considerar es la edad de la mujer ya que la calidad y cantidad de ovulos disminuye progresivamente despues de los 30 anos y drasticamente despues de los 40; el endometrio tambien se afecta o desmejora con la edad, se hace menos receptivo. El ejercicio agotador o el entrenamiento intenso frecuentemente causan anovulacion y amenorrea, y provoca infertilidad. El cigarrillo, el alcohol y la nutricion tiene incidencia sobre la eproduccion, el cigarrillo ha sido asociado a defectos en el feto, en tanto que el alcohol disminuye la capacidad reproductiva. La heroina altera el ciclo menstrual e inhibe la ovulacion y el efecto puede durar mas despues de suspendida. En el hombre: Causan infertilidad la diabetes, enfermedades neurologicas ya que pueden ser causa de impotencia y de trastornos en la eyaculacion, ademas ambas patologias pueden danar la espermatogenesis y la funcion de las glandulas accesorias. La tuberculosis puede causar epididimitis y prostatitis asociadas con un trastorno del transporte de espermatozoides.

Las enfermedades cronicas del aparato respiratorio incluyen a la bronquiectasis, la sinusitis y bronquitis cronica, estas estan asociadas con trastornos del flagelo de los espermatozoides. La insuficiencia renal, las alteraciones hepaticas y las enfermedades poco frecuentes afectan y provocan tal trastorno. La orquitis puede provocar posible dano testicular adquirido. Una fiebre que exceda los 38? C puede disminuir la espermatogenesis por periodos de hasta 6 meses. La obstruccion tubarica en los hombres se ha determinado que causa inflamacion en la prostata, el epididimo y la uretra.

En el caso del hombre, se ha encontrado que la edad esta asociada a la disminucion de la movilidad espermatica. La Varicocele es una alteracion de las venas en los testiculos, es una varice en los testiculos. En muchos hombres se observa baja concentracion, baja movilidad y bajo porcentaje de espermatozoides normales como consecuencias de varicocele. El abuso del alcohol puede afectar indirectamente los testiculos. Algunas drogas como cimetidina, colchicina, tratamiento hormonal, quimioterapias pueden inferir en la fertilidad.

El cancer de testiculos y la leucemia atacan a pacientes jovenes y tanto la enfermedad como su tratamiento pueden provocar infertilidad. Los tumores testiculares causan este problema. La separacion de la estrechez uretral pude provocar la retencion del eyaculado en una zona flaccida de la uretra y contaminacion con la orina. Pueden ocurrir trastornos eyaculatorios despues de una cirugia reconstructiva del hipospadia, epispadia y la estrofia vesical, la reparacion de una hernia puede obstruir parcial o por completo, ocasionando dano al conducto y produciendo cuerpos antiespermatozoides.

Las enfermedades de transmision sexual pueden alterar la infertilidad, asi como las malformaciones de los testiculos. Descenso incompleto: Los testiculos han quedado retenidos en alguna porcion de su camino de descenso normal entre la pared posterior al anillo inguinal externo. Los ambientes extremadamente calientes pueden deprimir la espermatogenesis. La exposicion cronica a metales pesados, a los herbicidas, pesticidas, etc. , producen infertilidad. Los problemas psicologicos tienen un efecto muy negativo.

Evaluacion de salud de la mujer: * Examen fisico general: Se realiza para detectar la existencia de enfermedades cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales o urologicas que pueden influir en la fertilidad. * Examen abdominal: Este revela la presencia de cicatrices debido a cirugias o estudios previos, la palpacion permite descartar la presencia de masas en la pelvis y agrandamientos viscerales que pueden indicar este trastorno. * Examen pelvico: Se evalua el tamano, forma, posicion y condicion de los organos reproductores. Papanicolaou: Se recolecta mucosa de la vagina y del cuello uterino para realizar un examen y observar si esta saludable. * Deteccion de enfermedades de transmision sexual: mediante la realizacion de examenes que nos puedan indicar la presencia de estas afecciones. * Examen de orina completo: Este examen del conducto urinario averigua la posibilidad de infecciones, diabetes u otras condiciones medicas. * Analisis de sangre: este examen puede incluir un conteo sanguineo completo, evaluacion del tiroide, averiguacion de glucemia, y tambien examenes de hormonas cuando se indica medicamente. Perfil hormonal: se miden los niveles en sangre de la FSH (hormona foliculo estimulante), LH (hormona luteinizante), estradiol, prolactina, progesterona y testosterona. No siempre se piden todas. * Ecografia transvaginal: antes se usaba la ecografia abdominal para la cual se requeria tener la vejiga llena de liquido. Actualmente se usa progresivamente mas la ecografia vaginal ya que con esta las imagenes de los ovarios y el utero son mas grandes y claras que con la abdominal, al situarse la sonda mas cerca de los tejidos. Otra ventaja adicional es que no es necesaria alguna preparacion especial para realizarla. Evaluacion inmunologica: se examinan los anticuerpos en la sangre para determinar si existe algun fenomeno inmunologico que sea responsable de la infertilidad. * Test postcoital: se toma una muestra del moco cervical de la vagina despues del coito y se examina la presencia de esperma activa, la receptividad hormonal del moco y la posibilidad de infeccion. El examen es facil y no causa dolor. * Biopsia endometrial: una pequena muestra de tejido es tomada del fondo del utero (endometrio) para obtener evidencia de ovulacion. Se hace durante la segunda mitad del ciclo menstrual.

A veces causa calambres y manchas de flujo vaginal sanguinolento. En algunos casos se hace al mismo tiempo que se hace una laparoscopia. * Histerosalpingografia: este procedimiento es ambulatorio y se hace tan pronto termina la menstruacion. Se inyecta un colorante radiopaco por el cuello hacia el interior del utero y las trompas de Falopio para delinear la cavidad del utero y muestra la condicion de las trompas en los rayos X. Generalmente la paciente puede mirar en una pantalla mientras se lo hacen. Este procedimiento usualmente causa calambres. Histeroscopia: se hace solo o al mismo tiempo que se hace la laparoscopia; permite al medico reconocer efectivamente la cavidad del utero para examinar su forma y para determinar si existe cualquier anormalidad tales como fibroides o polipos. * Laparoscopia: este procedimiento quirurgico permite al medico observar directamente los ovarios, el exterior de las trompas de Falopio y el utero por medio de un instrumento insertado por una pequena incision hecha abajo del ombligo. En muchos casos se hace bajo anestesia general y no es ambulatorio.

Este es usualmente el ultimo procedimiento diagnostico que se hace. * Hidrotubacion: se pasa una tintura que es soluble en agua por las trompas de Falopio al mismo tiempo que se hace la laparoscopia. El medico puede observar directamente si la tintura fluye facilmente desde las trompas hacia el interior de la cavidad pelvica. Evaluacion de la salud del hombre: Dependiendo del medico, el hombre puede ser examinado durante esta visita, el examen puede ser breve o mas completo. Este examen incluye por lo menos el siguiente: * Fisico general: evaluacion del estado de salud. Espermiograma: una muestra es analizada para determinar la cantidad, calidad y movilidad del semen. Puede necesitar repeticion. * Perfil hormonal completo: analisis de sangre tomado para medir las hormonas que son responsables de estimular la produccion de esperma por los testiculos. * Evaluacion inmunologica: se examinan los anticuerpos en la sangre y en el liquido seminal del hombre para determinar si existe algun fenomeno inmunologico que sea responsable de la infertilidad. * Doppler escrotal: se examinan los testiculos usando ondas de sonidos para determinar los contenidos del saco escrotal. Biopsia testicular: se hace cuando hay ausencia completa de esperma en la eyaculacion. Bajo anestesia general se quita una pequena cantidad de tejido del testiculo para una evaluacion microscopica. Se usa el analisis para determinar si las celulas responsables por la produccion de esperma estan presentes o no y si la esperma esta siendo producida o no. * Vasografia: inyeccion de tintura en el conducto seminal seguido por una radiografia para determinar si hay obstrucciones. * Examen de los testiculos: ambos testiculos deben de ser palpables y bajos en el escroto.

Un testiculo normal tiene una consistencia gomosa, los testiculos blandos casi siempre se asocian a disminucion de espermatogenesis. * Examen del Epididimo: el epididimo normal es apenas palpable, tiene bordes regulares y consistencia blanda. La palpacion suave es indolora y cuando aparecen nodulos dolorosos puede indicar una epididimitis o un granuloma. * Examen inguinal: se debe explorar la existencia de cicatrices en la zona inguinal, las cicatrices pueden ser dificiles de ver por el vello pubiano. Pueden sugerir una infeccion tuberculosa actual o pasada.

La presencia de agrandamiento patologico de los ganglios linfaticos inguinales debe ser anotada. * Examen de la prostata: El examen de la prostata se efectua por tacto rectal con el hombre arrodillado y apoyado en sus codos: La palpacion debe efectuarse desde la region craneal hacia la caudal y desde los bordes laterales hacia el centro. La prostata normal es blanda, de contornos regulares y no es dolorosa a la presion leve. Una prostata muy dura puede ser indicativa de un tumor maligno, pero esta ocurrencia es muy rara en pacientes que consultan por infertilidad. Tratamiento

Para el tratamiento de la infertilidad, existe una gran variedad de alternativas que proporcionaran la solucion del problema, sin embargo, es muy importante tener paciencia porque no es posible solucionar un problema de anos en corto tiempo, con el agravante de que el ser humano es subfertil. Si se tiene un problema de fertilidad, el tiempo para lograr el exito con cualquier tratamiento es de varios meses y mucha perseverancia. Desde el nacimiento del primer bebe como resultado de la Fertilizacion In Vitro (FIV) en 1978, se han desarrollado muchas nuevas tecnicas y los indices de exito incrementaron drasticamente.

El paso inicial en muchas de estas tecnicas es la hiperestimulacion ovarica controlada con la hormona foliculo estimulante (FSH). Los metodos difieren en el procedimiento de fertilizacion o la fase y ruta por la que los embriones o gametos son transferidos nuevamente al organismo femenino. Para quienes recien lo empiezan a recorrer, les contamos que es un camino dificil, de mucha ansiedad, desgaste emocional y de mucho costo. El haberse informado previamente facilita mucho la comunicacion con el especialista.

Dentro de las opciones de tratamiento para la infertilidad se encuentran: * Induccion de Ovulacion, IO * Inseminacion Intrauterina, IA o IIU * Fertilizacion in Vitro, IVF o FIV * Inyeccion Intracitoplasmatica de Esperma, ICSI * Transferencia Intratubaria Gametos, GIFT * Induccion de la ovulacion (IO) La induccion de la ovulacion (IO) La induccion de la ovulacion (IO) es uno de los varios tratamientos de reproduccion asistida. Es utilizada principalmente en mujeres que no ovulan regularmente y por lo tanto no pueden concebir. Apunta restaurar el equilibrio hormonal, a estimular el crecimiento de los foliculos y asi lograr el embarazo en forma natural (a menudo por medio de relaciones sexuales «programadas»). La droga mas sencilla y comun utilizada es el citrato de clomifeno. No obstante, algunas mujeres no han de ovular bajo la terapia con citrato de clomifeno y otras ovularan, pero no quedaran embarazadas. El tratamiento con otras drogas, conocidas como gonadotrofinas (tal como la hormona foliculo estimulante FSH) constituyen el paso siguiente en el tratamiento de la infertilidad.

Un elemento decisivo para el exito de la induccion de ovulacion es que la relacion sexual coincida en tiempo con la ovulacion que el tratamiento ha logrado. La posibilidad promedio de concebir luego de un ciclo de tratamiento varia de un 15 a un 25 por ciento. Inseminacion Intrauterina (IIU) La Inseminacion intrauterina (IIU) es uno de los metodos mas simples de reproduccion asistida. En las mujeres que no ovulan regularmente, puede combinarse con la tecnica de induccion de la ovulacion con gonadotrofinas (tales como la hormona foliculo estimulante FSH).

La Inseminacion intrauterina es un tratamiento que consiste en la introduccion de esperma dentro del utero al momento de la ovulacion. Puede utilizarse en casos de infertilidad masculina o cuando no pueden hallarse causas evidentes de la infertilidad de la pareja. Inmediatamente luego del momento de ovulacion, se toma una muestra de semen fresco de la pareja masculina, se procesa, se inserta a traves del cuello uterino y se coloca profundamente dentro del utero de la mujer. Este es un procedimiento casi indoloro, en comparacion con un Pap.

La tasa de exito de la IIU se encuentra en el rango del 10 al 20 por ciento por ciclo, en tanto que el conteo de esperma masculino se encuentre en los limites normales y los conductos femeninos esten sanos. Fertilizacion in-vitro (FIV) La fertilizacion in-vitro es un proceso llevado paso a paso, por medio del cual multiples oocitos son recuperados de los sacos existentes en los ovarios (foliculos), fertilizados con esperma en laboratorio, hasta lograr por cultivo los primeros embriones que luego seran transferidos para su implantacion en el utero.

En este tratamiento generalmente se utilizan dos tipos de hormonas, una para la estimulacion del crecimiento de foliculos multiples en el ovario (gonadotrofinas tales como la hormona foliculo estimulante FSH) y otra para suprimir la produccion organica natural de la hormona luteinizante (LH). A lo largo de la fase con drogas, el tratamiento es monitoreado cuidadosamente para medir el crecimiento de los foliculos, individualizar las dosis de droga, y evitar efectos secundarios serios.

Cuando el monitoreo por ultrasonido y/o las mediciones hormonales indican que existen foliculos de dimensiones y cantidad suficientes (por lo general despues de un periodo de 10 a 12 dias de tratamiento con la FSH) se procede a la induccion de la maduracion final de los huevos por medio de una inyeccion de hCG. Alrededor de 32 a 36 horas despues de esta inyeccion final, los huevos son recolectados a traves de la vagina bajo guia ultrasonica y generalmente bajo anestesia local. El mismo dia de la recoleccion de los huevos, se extrae una muestra de esperma fresca de la pareja masculina.

Los huevos y la esperma se preparan y cultivan de inmediato en forma conjunta y se examinan al dia siguiente bajo microscopio para controlar la fertilizacion. Por lo general, dos o tres dias despues de la fertilizacion, los embriones se transfieren directamente al utero. Este es un procedimiento sencillo e indoloro. El numero de embriones transferidos es un tema de considerable debate etico y varia de pais en pais. Actualmente, es comun transferir dos o hasta un maximo de tres embriones por ciclo. El indice promedio de bebes «llevados a casa» a partir de la FIV es de aproximadamente un 15 a un 20 por ciento por cada ciclo de tratamiento.

Estos indices no difieren mucho de aquellos logrados por parejas normalmente fertiles. En las mujeres que superan los 35 anos de edad, la tasa de embarazo decae considerablemente, razon por la cual muchos especialistas en esterilidad instan a las parejas a que actuen con celeridad cuando la mujer se encuentra ya en los primeros anos de su tercera decada de vida. Inyeccion de esperma intracitoplasmatica (ICSI) Durante los ultimos anos, la fertilizacion por microinyeccion ha sido aclamada como una revolucion y finalmente ofrece un tratamiento viable incluso para los casos mas dificultosos de infertilidad masculina.

Mientras en el pasado los medicos no podian sino ofrecer recurrir a la adopcion o a la inseminacion por donante, las nuevas tecnicas de microinyeccion como la ICSI propone hoy un tratamiento para obtener una real solucion. Para obtener los oocitos y llevar a cabo la tecnica ICSI, la mujer, obviamente, debe realizar el mismo procedimiento que para la fertilizacion in-vitro (FIV), la estimulacion del crecimiento de los multiples foliculos con gonadotrofinas (tales como la hormona foliculo estimulante FSH) y la subsiguiente recoleccion del huevo.

Cuando los huevos fertilizados via ICSI son transferidos a la mujer, las tasas de embarazo y de bebes llevados a casa son tan altas como las obtenibles por la FIV convencional. Transferencia intratubaria de gametos (GIFT) La GIFT difiere de la FIV dado que los huevos recolectados del ovario son transferidos de regreso a las trompas de Falopio casi en forma inmediata luego de la recoleccion (junto con una pequena muestra de esperma). Los medicos solo tienen tiempo de examinar los huevos, seleccionar no mas de tres y agregarles esperma antes de reubicar la combinacion dentro de las trompas.

Por ende, a diferencia de la FIV, la fertilizacion no tiene lugar en el laboratorio, sino en su entorno natural. No obstante, debido a que los huevos son recolectados y reubicados durante el mismo procedimiento, el profesional medico necesita saber lo que esta ocurriendo – procedimiento que se lleva a cabo mediante laparoscopia – y tambien es preciso la aplicacion de anestesia general. Aunque la tecnica GIFT, como la FIV, ha resultado una exitosa tecnica de concepcion asistida, no es practicada con frecuencia. Conclusion