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gy milagrosbrito. n. ‘ 17, 2016 12 pagcs Unidad III – Diseño de estudios epidemiológicos ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALES CASOS-CONTROLES y COHORTES F. O. E. CONFERENCIA 16 DE FEBRERO DE 2012 PROFESOR MANUEL SALVADOR ALFARO GONZÁLEZ OBJETIVOS Que estén capacitados para 1 . Exponer las principales caracter[sticas y la importancia de los estudios analíticos observacionales 2. Mencionar los uso PACE 1 12 estudios de casos — c trr’ _ 3.

Expresar el tipo de seño estudios y las dificult 4. Identificar las fuen frecuentes en estos estudios y los factores de confusión que deben tenerse en cuenta ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALES CASO-CONTROL. COHORTES) Contenidos: de los e los rupos Definición e importancia 2. Usos, ventajas y limitaciones . Tipos de diseños, dificultades, selección de grupos 4. Sesgo y errores más frecuentes 5.

Sesgo de selección 6. Sesgo de información Factores de confusión 7. INDICACIONES • Apropiados para enfermedades con períodos de latencia largos (estudios de cohorte requerirían mucho seguimiento). • Adaptados para enfermedades raras porque permite identificar desde el inicio del estudio un número necesario de enfermos y sanos. Cáncer de baja incidencia. • Exploración simultánea de varios factores.

Cuando no enemos una hipótesis concreta, para buscar asociaciones significativas • Son menos costosos, menos tiempo y

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más fáciles de realizar que los estudios de cohorte • Requieren tamaños muestrales menores que los estudios de cohorte equivalentes USOS DE ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES LIMITACIONES • No generan estimativos directos de la incidencia de la enfermedad en expuestos y no expuestos • La evocación o recuerdo del entrevistado puede ser menos confiable mientras más tiempo haya pasado • Fécllmente se introduce sesgo en la selección de los casos y sobre todo de los controles, o durante la ejecución del estudio ?? Generalmente son considerados como estudios de menor valor para la confirmación de hipótesis. Aunque sea bien diseñado, siempre hay que buscar posibles errores DIFICULTADES EN EL DISEÑO Y LA CONDUCCIÓN DE ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Al ser esencial la comparación entre casos y controles para que e estudio brinde evidencias concretas de la existencia de una asociación estadística válida entre exposición y enfermedad, es vital V considerar para efectuar la 3.

Que la selección de los casos y de los controles, así como la fuente de información acerca de exposición y enfermedad sean adecuadas y representativas de la población Estos son los principales potenciales obstáculos a considerar para el diseño y la conducción del estudio DEFINICIÓN Y SELECCIÓN DE CASOS • Lo primero a considerar es la definición precisa de la enfermedad o resultado de interés (homogeneidad en la identidad de la enfermedad) • Establecer criterios diagnósticos estrictos (Ej. : cr iterios OMS para IAM incluyen cambios en EKG, enzimas y características del dolor precordial) • Frecuentemente es útil analizar separadamente casos definitivos, probables o posibles • Individuos con la condición pueden ser seleccionados de varias fuentes, incluyendo casos hospitalarios

DEFINICION Y SELECCION DE CASOS • Se debe averiguar y obtener datos de todos los afectados u obtener una muestra representativa o aleatoria de la población, para evitar aumentar la probabilidad del sesgo de selección que ocurre al utilizar casos institucionales • ndividuos afectados pueden representar casos incidentes o prevalentes de la enfermedad • Una dificultad puede ser la clarificación de la secuencia temporal • Otra dificultad es si los casos seleccionados son representativos de todas las personas con la enfermedad SELECCION DE CONTROLES • Plantea numerosas dificultades por la necesidad de obtener nformación comparable entre casos y controles, y por consideraciones prácticas • Dependiendo de la fuent s deber[an ser seleccionados para representar a la población que podría ser casos, pero que no han desarrollado el evento • Al igual que los casos, los controles podrían diferir con relación a caracteristlcas, de la población general • El crucial requerimiento de los casos y controles es que deben ser comparables a la fuente poblacional (representativos) de los casos Cualquier exclusión o restricción hecha para la identificación de casos se aplica igualmente a los controles y viceversa SELECCIÓN DE CONTROLES ?? Con relaclón a la selección de los controles, se debe considerar con cuidado la fuente de los sujetos Fuentes utilizadas para los controles: a) Hospitalarios b) Poblacionales c) Especiales (amigos, vecinos, familiares,… ) SELECCION DE CONTROLES HOSPITALARIOS • Frecuentemente usada.

Pacientes hosptalizados admitidos por otras condiciones Ventajas CIFacilidad de identificarlos y disponibles en cantidad suficiente acomo pacientes, tienen más conciencia de los antecedentes de exposición (menor sesgo de memoria) CISon más cooperadores que los individuos sanos (menor sesgo de no respuesta) Desventajas son enfermos y por tant encuestas, identificación en registros de población, listas de votaciones…. DTeóricamente serían más representativos de las características de la población general DGeneraImente más costosas y requieren más tiempo Cl Listas de población no están siempre disponibles y a veces cuesta encontrar a personas seleccionadas CICalidad de la información puede diferir entre casos y controles (recuerdan la exposición con menor precisión) Cl Menor motivación para participar (negativa a responder) SELECCIÓN DE CONTROLES ESPECIALES • Incluyen amigos, familiares, esposos(as), vecinos,… omparten la ventaja teórica de los controles poblacionales, son sanos pero más cooperadores CIOfrecen cierto grado de control sobre los factores de confusión étnicos, socioeconómicos y ambientales DPuede ocurrir una sobrestimación si los grupos de casos y controles tienen parecidamente distribuido un factor específico, sobre todo en los miembros de la misma familia CANTIDAD DE GRUPOS DE CONTROL • En principio es preferible un grupo de control simple, el más comparable al de los casos (a veces difícil, sobre todo si son controles hospitalarios) • Puede ser de utilidad usar varios grupos de control pacientes con diferentes diagnósticos) s OF V EL SESGO numerosos factores, algunos considerados como de confusión (edad, sexo, etnia, nivel socioeconómico, educación, etc. Factor de confusión (de distorsión o variable concomltante de Lellouch) •Variable que esté asociada a la variable independiente de interés (factor causal real) y a la variable dependiente (enfermedad) •Esta asociación no es siempre causal aun si la variable de confusión representa una buena característica del riesgo de la enfermedad Son los procesos que ocurren en cualquier etapa de un estudio, que tienden a producir resultados o conclusiones que difieren istemáticamente de la realidad Pueden producirse durante el diseño, la ejecución, el análisis y la interpretación de un estudio SESGO DE SELECCION • Cuando en el proceso de selección de participantes inciden factores que provocan una falta representatividad de la muestra en los casos o los controles resultando: Que los “casos” no sean representativos de los “casos reales”, reales” o los “controles” o “testigos” no sean representativos de los “no casos” MODALIDADES MÁS FRECUENTES Defecto en el diseño de la población muestral 6 OF V La exclusión como controles de los que ten(an enfermedades elacionadas a tabaco y alcohol disminuyó la proporción de cafeinómanos. Se sobrevaloró el efecto del café en los expuestos SESGO DE SELECCIÓN Sesgo de autoselección o sesgo voluntario Selección de voluntarios al estudio que suelen diferir sustancialmente de los que no se presentan. Los voluntarios en general son “más sanos” y más preocupados por su salud Sesgo de no respuesta Los que no responden en un estudio pueden tener características diferenciales notables de los que responden (en actitudes, motivaciones, comportamientos, prevalencia de FR e incluso de enfermedades) 4. Sesgo de detección Cuando existen condicion n la selección al estudio de sujetos con un a particular resto de la población Ej. madres de niños con anomal(as congénitas suelen hacer un esfuerzo introspectivo mucho mayor que el de otras madres (controles) y puede ser que se atribuya erróneamente mayor exposición en los casos, sin que existan diferencias en la exposlclon SESGO DE INFORMACIÓN Sesgo de atención Los participantes pueden alterar sistemáticamente su comportamiento cuando saben que están siendo observados Ej. : estudio de interacciones entre médicos y sus pacientes Errores de medición Variabilidad de la medición producirá un error atribuible a la ncorrecta estandarización de las condiciones de la prueba Ej. : medición de PA, peso, talla, etc. , varían según ciertas condiciones SESGO DE INFORMACION Sesgo del entrevistador superponen Ej. usar terminología científico-técnica en las preguntas, sin considerar a quien o quienes van dirigidas ESTUDIOS DE COHORTE O SEGUIMIENTO Diseño de estudio analítico observacional Los grupos son definidos sobre la base de la presencia o ausencla de exposición a un factor de riesgo Persigue comparar a individuos con un FR (cohorte expuesta) con individuos sin ese FR (cohorte no expuesta) con el ropósito de verificar la aparición del efecto que se investiga y que se ha asumido asociado al FR USOS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE 1 . Ensayar hipótesis de causalidad (son estudios etiológicos) 2. Medir la incidencia de una enfermedad. Cada caso de enfermedad que aparece durante el seguimiento de ambos grupos, es un caso nuevo o incidente 3. Estudio de la historia natural y social de la enfermedad.

Da la posibilidad de ver cuales son las características con que aparece la enfermedad y su relación con vanables sociales, culturales, económicas y otras VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE La secuencia temporal ent eucemia, incidencia anual 1 por 100,000 Generalmente requieren más tiempo (el seguimiento) y son económicamente más costosos Tienen mayor potencial de sesgo por pérdidas de seguimiento de las unidades de observación La selección de un diseño analítico de observación particular dependeré de la hipótesis, de los recursos disponibles y el estado del arte, más que de creencias inherentes al mérito de una opción particular Objetivo es optar por un diseño que sea capaz de generar los resultados más validos o cercanos a la realidad DIFICULTADES ENE DISEÑO SELECCION DE LA POBLACION EXPUESTA ?? La escogencia dependerá de consideraciones científicas y de factibilidad, incluyendo, la frecuencia de la exposición al factor, la factibilidad de obtener información completa y precisa de la exposición, un seguimiento de todos los participantes y la naturaleza de la pregunta de investigación • Para factores comunes como fumar o tomar café, los individuos podrían estar disponibles en la población • para exposiciones raras como algunas ocupacionales o ambientales es mejor escoger un grupo específico (cohorte especial) porque están sometidos a una experiencia inusual en la población 2 VENTAJAS DE LAS COHOR

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