historia clinica medicina interna1

República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior Universidad Centroccidental «Lisandro Alvarado» Decanato de Ciencias de la Salud HISTORIA CLÍNICA 0 S. wp pase Br. KAIRELYS ARIAS Cl: 19953798 DRA LISBETH REALES. Barquisimeto, Junio de 201 S Fecha: 10/06/2015 Servicio MDSA 16 años por Cáncer de Vejiga, recibió quimioterapias y radioterapias Cirugía hace 2 años por Infarto intestinal complicado con peritonitis Niega alergias a medicamentos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Hábitos Psicobiológicos PSICOLOGICOS -Alcohol por 38 años, 3 veces por semana, Ron, whisky, cerveza y nis. 15 copas por día -Cigarrillo: desde los 18 años hasta hace 1 mes. Diariamente, 6 a 8 cigarrillos al día. Indice tabáquico 15. -Café: desde los 20 años, dos tasas al día BIOLOGICOS – Diuresis: 6 a 8 veces por día, color amarillo claro, olor sui generi – Evacuaciones: 2 veces al día, todos los días, color marrón, sin moco ni sangre, olor sui generi – Sueño reparador de 8 horas durante la noche y una siesta de 1 hora durante la tarde -Alimentación: Aparentemente cumple con las leyes de escudero VIDA FAMILIAR Y ASPECTO SOCIOECONOMICO: Vive con 4 Hijos y su esposa, con buena relación familiar donde desempeña el ol de

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jefe de familia.

Grado de instrucción: bachiller, trabaja como mecánico industrial hace 40 años en una fábrica de gomas, generando Ingresos mensuales de 14mll bolívares DATOS EPIDEMIOLOGICOS: Vivienda urbana, techo de laja, piso de cerámica, paredes de cemento pulido, 4 habitaciones con todos los servicios básicos. Un perro como mascota intradomiciliaria, vacunado y desparasitado. Niega la presencia de vectores mecánicos y estar en cont onas con patologías 20F 10 infectocontagiosas. Refier eto esquema de sudoración, palidez. -Piel y faneras: Niega erupciones, cambios de coloración, equimosis, petequias, prurito.

Cabeza: Niega cefaleas, mareos, vértigos. -Ojos: Niega diplopía, amaurosis, escotomas, fotofobia, epifora. -Oído: Niega acusia, hipoacusia, tinitus, otalgia, secreciones. -Nariz: Niega anosmia, epistaxis, Rinorrea, halitosis nasal. -Boca: Niega halitosis oral, aftas, sialorrea, gingivorragia. -Garganta: Niega odinofagia, disfagia, afonía. -Cuello: Dolor, limitación del movimiento, aumento de volumen. -Respiratorio: Refiere Tos seca hace 3 días, sin predominio de horario, atenuantes, agravantes ni concomitantes, niega cianosis, Hemoptisis, disnea. Cardiovascular: Niega edema, palpitaciones, dolor precordial, isnea, ortopeda -Gastrointestinal: Niega vómitos, nauseas, dolor abdominal, epigastralgia, hematemesis, melena, piros•s, diarrea, meteorismo. -Genitourinario: Refiere poliuria hace 7 días, no refiere cantidad ni frecuencia, niega polaquiuria, coluria, disuria, piuria. -Musculoesquelético: Niega mialgias, artralgias, paresia, atrofia. -Neurológico: Niega convulsiones, tics, parálisis. SIGNOS VITALES Pulso: Pulso arterial carotideo presente, de 108 pulsaciones por minuto.

Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones por minuto Presión arterial: 106 mmHg sistólica y 74 mmHg diastólica en decúbito dorsal, brazo derecho. Temperatura: 37,3 0C axilar. SOMATOMETRíA Y ANTROPOMETRÍA Limitada su realización. NSPECCION GENERAL Paciente consciente, regulares condiciones generales, en decúbito dorsal activo. Facies de col cura sin coloraciones que 30F 10 expresa dolor, relación crá , cara simétrica V adecuada oscura, sin coloraciones, seca, mal lubricada, vello corporal abundante, uñas gruesas, opacas, pálidas.

Panículo adiposo en moderada cantidad con distribución central, Hipotrófico. Condiciones de aseo y vestimenta acorde a su género, edad y circunstancia, actitud colaboradora ante el explorador. Marcha no evaluada. Presenta tubo torácico. EXAMEN ASICO PIEL Y FAN ERAS: Piel morena oscura, sin coloraciones, seca, normotérmica, no dolorosa a la palpación, móvil, turgente y elástica, que presenta lesión secundaria tipo cicatriz, en abdomen, en forma de «s» que mide 14cm de largo por Icm de ancho, rugosa, sin modificaciones a la digitopresión.

Además presenta múltiples lesiones tipo excoriación q abarcan tórax y abdomen posterior. Cabello escaso. Vello corporal: con distribución androide, homogéneo, ondulado, abundante, grueso con buena implantación. Uñas: Pálidas, ligeramente convexas, con ángulo de 1600, duras, rugosas, opacas, sin lesiones. CRANEO: Forma no determinada, normocéfalo, simétrico, centrado, cuero cabelludo lubricado, sin lesiones. Cráneo de consistencia dura, homogénea, no doloroso. Cabellos: leicotrico, escaso, castaño oscuro, homogéneo, cortos, brillo presente. uaves, bien implantado y resistente, ausencia de tumefacciones y aumento de volumen. CARA: ovalada, simétrica, relación cráneo cara adecuada para su edad, distribución pilosa de acuerdo a sexo y edad, los cuales aparecen cortos, finos y suaves, no doloroso, normotérmica, sin deformaciones óseas, buen trofismo muscular. No hay dolor a la palpación en los puntos de valleyx. OJOS: Cejas arqueadas, castaño oscuro, simétricas, pobladas, gruesas, distribución irregular, bien implantadas, sin lesiones.

Parpados simétricos, con piel coloración morena oscura, húmeda y lubricada, móvil y elástico, borde libre liso con presencia de pestaña oscura, húmeda y lubricada, móvil y elástico, borde libre liso con presencia de pestañas. Hendidura palpebral ovoide, de 0,5 cm de altura, simétricas, sin alteraciones. Pestañas de adecuada cantidad, distribuidas en 2 hileras, hacia arriba y afuera las del parpado superior y hacia abajo y hacia afuera en el parpado inferior, bien implantadas sin cambios de coloración i lesiones.

Glándula lagrimal de color rosado, brillante sin coloraciones ni lesiones, orificio lagrimal sin secreciones, piel que recubre al saco lagrimal sin cambio de coloración, aumento de volumen ni sensibilidad dolorosa. Globos oculares en posición adecuada, centrados, alineados, de tamaño proporcional a la cara, separación de 4cm entre ellos, normotonicos, sin dolor a la palpación, movilidad extrínseca presente, simétrica y sin alteraciones. Conjuntiva palpebral pálida, humeda y brillante, conjuntiva bulbar transparentes y sin lesiones. Escleras blancas sin lesiones. Corneas no evaluadas.

Pupilas centrales, circulares, con diámetro de 3mm, isocóncas, y con bordes regulares; reflejo fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia presentes, simétricos y sin alteraciones. Campimetría, agudeza visual, visión de colores y fondo de ojo no evaluados por condiciones del ambiente OIDO: Pabellón auricular bien implantado, tamaño proporcional a la cara, con presencia de todos los elementos anatómicos, simétricos, sin lesiones, de consistencia cartilaginosa, no doloroso, normotérmicos. Conductos auditivos externos poco permeables, sin presencia de secreciones ni lesiones.

Otoscopia: onductos auditivos externos poco permeables por presencia de cerumen y pelos, sin secreciones. Membrana timpánica de color blanco perlado, no se aprecian elementos anatómicos NARIZ: Recta, simétrica, proporcional a la cara, de consistencia dura en puente, ca anatómicos dura en puente, cartilaginosa en punta, no dolorosa y sin lesiones. Vestíbulo y ventanas del mismo color de la piel, permeables, presencia de vibrisas, tabique central, mucosa nasal pálida sin secreciones. Rinoscopia anterior no evaluada. BOCA: Labios de color marrón oscuro, gruesos, tamaño adecuado a la cara, simétricos, consistencia blanda, sin lesiones.

Boca bierta: mucosa labial yugal rosada pálida, húmeda, encras rosadas, grosor adecuado, duras, sin lesiones, piezas dentarias no evaluadas. Paladar duro y blando no evaluado. Amígdalas no visibles. Úvula central, única, móvil, forma cóncava, tamaño adecuado, color rosado, húmeda y sin lesiones. Lengua central, simétrica, tamaño adecuado, húmeda, rosada, blanda, fuerza muscular adecuada. CUELLO: Cil[ndrico, simétrico, central, piel morena oscura, se observan estructuras de la línea media y son móviles a la deglución, tráquea central y móvil, sin dolor a la palpación.

Musculo esternocleidomastoideo y trapecio eutróficos, de onsistencia blanda y sin dolor a la palpación. Pulso venoso yugular visible con tope oscilante en -1 ,5cm H20 con paciente en decúbito dorsal y cabecera a 30grados, se observa onda Ay seno x, pulso carotideo no visible, a la palpación de gran amplitud, simétrico, soplos ausentes, ganglios linfáticos preauriculares, retroauriculares, submaxilares, submentonianos, cervicales superficiales, supraclaviculares, no palpables, tiroides no visible ni palpable.

Movilidad activa, pasiva y de contrarresistencia, presente, simétrica y sin alteraciones. TORAX: simétrico, pared torácica eutrófica, adecuada proporción e relieves óseos, piel morena oscura. Respiración tipo abdominal, con una frecuencia de 18 rpm, de profunda amplitud, rítmica. Tórax normotermico, no dolo rltmica. Tórax normotermico, no doloroso a la palpación de piel, musculo y relieves óseos, elasticidad acorde a su edad, expansibilidad disminuida en base pulmonar izquierda. Frémito vocal disminuido en base pulmonar izquierda.

A la percusión de hemitorax anterior derecho: Resonancia del 2do al 4to espacio intercostal derecho, matidez en el 5to espacio intercostal derecho; en hemitorax anterior izquierdo resonancia en 2do y er espacio intercostal izquierdo, matidez en 4to y 5to espacio intercostal izquierdo, a la auscultación anterior ruido traqueal presente, ruidos respiratorios propiamente dicho presentes, disminuidos en base pulmonar izquierda, se auscultan agregados respiratorios tipo crepitantes, broncofonía y egofonía en base pulmonar izquierda.

CARDIOVASCULAR: Región precordial sin deformidad, piel que lo recubre sin lesiones ni cambios de coloración, ápex no visible ni palpable, no se observa retracción sistólica paraesternal izquierda ni otros latidos anormales, latido supraesternal visible, atido epigástrico visible, no palpable, ruidos cardiacos ritmicos, normofonéticos, ler ruido único, sístole silente, 2do ruido único, diástole silente, con una frecuencia de 108 palp•taciones por min, no se auscultan 3er ni 4to ruido, ni soplos.

ABDOMEN: batracoide, simétrico, sin cambios de coloración ni presencia de red venosa colateral, vellos moderados, cicatriz umbilical central ovoide, invertida, sin lesiones ni aumentos de volumen, movimientos respiratorios presentes. Ruidos hidroaereos presentes con una frecuencia de 12 ruidos por minuto. No se auscultan soplos ni frotes. A la palpación Abdomen lando y depresble, normotérmico y no doloroso. No se palpan visceromegalias. A la percusión, timpanismo VASCULAR PERIFÉRICO: Miembros supe 7 OF doloroso. No se palpan visceromegalias.

A la percusión, timpanismo VASCULAR PERIFÉRICO: Miembros superiores e inferiores de igual tamaño, simétricos, piel morena oscura sin cambios de coloraciones, sin presencia de dilataciones venosas, normotermicos, grupos ganglionares no palpables, pulsos braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes, gran amplitud, igual y simétricos, llenado capilar menos a 3segundos, no se auscultan soplos. Maniobras de Homans, Olow, test de allen, isquemia provocada: Negativas. OSTEOARTICULAR: -Columna: No evaluada por condiciones del paciente. Articulación Temporomandibular: Simétrica, Sin crepitantes ril luxaciones y normotérmica. Motilidad Activa, pasiva y contrarresistencia, presente, simétrica y sin alteraciones. Fuerza muscular 5/5. -Articulación del Hombro: Piel morena oscura sin aumentos de volumen, presenta actitud normal, Consistencia blanda, normotérmica, estructuras óseas evidentes. Motilidad activa y motilidad pasiva presente -Articulación del codo: Piel morena oscura sin aumentos de olumen, sin deformidades, simétricas. Normotérmica, no dolorosa.

Motilidad activa y pasiva presente, simétrica y sin alteraciones -Articulación de la muñeca Piel morena oscura sin aumentos de volumen, sin deformidades. Normotérmica, Motilidad Activa y pasiva, presente, simétrica y sin alteraciones. -Articulación de la mano: Piel morena oscura, sin aumentos de volumen y deformaciones en articulaciones interfalangicas. Normotérmica. Motilidad Activa, pasiva y contrarresistencia, presente, simétrica y sin alteraciones. Fuerza muscular 5/5. -Articulación de la Cadera: No evaluada por condiciones del paciente.

Articulación de la Rodilla: Piel morena oscura sin aumentos de volumen, relieves óseos e poplítea sin aumentos de 80F volumen. Pie aumentos de volumen, relieves óseos evidentes, fosa poplítea sin aumentos de volumen. Piel turgente, Normotérmica, sin sensibilidad dolorosa, ausencia de derrame articular. Motilidad Activa y pasiva presente, simétrica y sin alteraciones -Articulación Del tobillo: Tobillos simétricos, piel morena oscura, sin coloraciones ni deformidades, sin aumento de volumen de región maleolar, relieves óseos visibles.

Normotérmica, Motilidad Activa, pasiva y contrarresistencia no evaluada Articulación del Pie: Piel morena oscura, relieves óseos evidentes sin aumento de volumen. Hipotérmica no dolorosa. Motilidad Activa, pasiva y contrarresistencia, presente, simétrica y sin alteraciones. Fuerza muscular 5/5. NEUROLOGICO Funciones Cerebrales. -Generales: Paciente vigil, con vestimenta adecuada a circunstancias, sin gesticulaciones anormales. Memoria para hechos a corto, mediano y largo plazo.

Capacidad para cálculo, abstracción, y sentido de orientación adecuados -Específicas: Gnosia. Praxia y lenguaje adecuados Sistema Motor -Trofismo Muscular: masas musculares eutróficas, consistencia landas, sin presencia de fasciculaciones -Tono muscular: Miembros con actitudes normales, eutonicos. Pruebas de pasividad de Andre thomas y Stewart-HoImes negativas. Maniobra de Mingazziniy Barré: negativas. -Reflejos Profundos: Superciliar, nasopalpebral, maseterino, bicipital, tricipital, estilorradial, cubitopronador, patelar, aquaeo: presentes y simétricos.

Grado 2 -Reflejos Superficiales: Corneal, estornutatorio, nauseoso, cutáneoabdominal, plantar, presentes Cerebelo: No evaluado Exploración de sensibilidad: -Sensibilidad táctil: presente, simétrica y sin alteraciones Sensibilidad dolorosa superficial: presente, simétrica y sin -Sensibilidad térmica: pres a V sin alteraciones -Sensibilidad térmica: presente, simétrica y sin alteraciones -Barestesia, batiestesia, barognosia, palestesia, dolor profundo, discriminación cortical entre dos puntos, esterognosia, grafestesia, topognosia: presente, simétrica y sin alteraciones Pares Craneales par craneal: sin alteraciones II Par craneal: no evaluado por condiciones del ambiente III, IV y VI Par craneal: sin alteraciones V par craneal: Sensibilidad táctil y dolorosa presente. Fosas temporales y angulos maxilares simétricos, musculos temporales maseteros eutróficos, movilidad activa y de contrarresistencia presente, simétrica y sin alteraciones, movimientos de la masticación adecuados. Reflejos nasopalpebral, maseterino, superciliar y estornutatorio presentes VII Par craneal: Estructuras faciales simétricas, movilidad superior e inferior, reflejos y gusto para dulce, ácido, salado y amargo presentes.

Sensibilidad táctil y termoalgesica en pabellones auriculares presente, simétrica y sin alteraciones VIII Par craneal: Rama coclear: transmisión aérea y ósea presente, simétrica y sin alteraciones, rama vestibular no evaluada IX par craneal y X par craneal: faringe y laringe sin alteraciones. Deglución adecuada. Percepción de sabores amargo y ácido no evaluados (IX Par). Reflejos nauseoso no evaluado XI Par craneal: Cuello con actitud normales, eutrófico, relieves musculares simétricos, motilidad activa presente, masas musculares blandas, contrarresistencia no evaluada. XII Par craneal: lengua central, simétrica, eutrófica, sin fasciculaciones, motilidad activa presente, consistencia blanda, sin dolor a la palpación DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO: Síndrome respiratorio de origen pleural por ocupación de líquido: Derrame pleural 0 DF 10