Historia clínica asma 2

Historia clínica asma 2 gy brendimo I $eopa,1R 10, 2016 5 pagcs Historia clínica 1 Anamnesis Datos de filiación Nombre: Paulina Bravo Merchán Fecha de Nacimiento: 28 de junio del 2013 Edad: 2 años Sexo: Femenino Raza: mestiza Residencia habitual: Camino viejo a baños Procedencia: Cuenca Representante o acompañante. Madre de la niña 2 Motivo de consulta tos Disnea Clanosis peribucal 3 Enfermedad Actual Madre de la paciente fiere una hora presenta di al cuadro le precede ors to View nut*ge h aproximadamente , días anteriores salva que se compañan de rinorrea acuosa, bloqueo nasal y cianosis peri bucal desde hace 30 minutos .

Los síntomas se exacerban durante la noche y con el esfuerzo físico. 4 Antecedentes prenatales Embarazos previos 2 Numero de embarazo segundo Ganancia de peso de la madre 10kg en todo el embarazo Controles durante el embarazo S Problemas durante el embarazo. Sangrado en el segundo periodo del embarazo Trabajo de la madre costurera Natales Extensión del parto: labor del parto 10 horas la dieta, con vegetales, papas, camote, carne de pollo Alimentación actual: sopas de vegetales arroz con ensaladas y arnes con jugos de frutas 5.

Historia del crecimiento y desarrollo psicomotor Peso al nacimiento 2500gramos a los

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seis meses, 5000gramos laño, 7500gramos y a los 2 años 10000gramos Cambios en la talla 48 cm y al momento 94cm Desarrollo motilidad gruesa Edad al sostén cefálico 3 meses Edad al sentarse con ayuda o solo 9 meses Edad de gateo 10 meses Edad al pararse 1 año y dos meses Control de los esfínteres no controla Desarrollo de la motricidad fina Edad al coger objetos con la mano 9meses Coger objetos con los dedos forma de piza 12 mese Comer solo no come solo

Lenguaje Sonidos (gu, ta,ma) 6 meses Palabras edad a la que dice número de palabras 9meses Compresión de órdenes y su ejecución no realiza Historia de la conducta (socializacón) Sonrisa: 3 mes Reconocimiento de familiares: 6meses Edad que controla esfínter: no controla 7 Hábitos Trastornos del sueño 8 Historia inmunológica Vacunas a) BCG: a partir de las 24 horas b) DPT: 3 dosis 2, 4,5 meses.

Refuerzo a los 18 meses c) Anti polio: 3 dosis 2,4,6 meses refuerzo a los 18 meses d) Anti sarampión a los 15 meses e) Hemofiluz : 2,4,6 meses refuerzo a los 18 meses ) Hepatitis: A IS días y S meses sis , con un intervalo de 5 RI_IFS Condiciones socioeconómicas Tipo de vivienda: casa de ladrillo Ubicación: De la vivienda baños Calidad de aguas potable Examen físico 1 Signos vitales Temperatura: 36,5 C Pulso: FC 140 lxpm Frecuencia respiratoria: 46rpm Saturación de oxigeno:71% Presión arterial 2 Medidas antropométricas peso : al nacimiento 2500gr : peso al momento 10000gr Talla : RN 48 cm talla al momento 94cm Perímetro cefálico: RN35 cm actual 49. 5cm 3 Examen General Apariencia general descompuesta, cianosis peri bucal Grado de alerta: Paciente somnoliento Facies.

Pálida Actitud: decúbito supino Marcha (no valorada) Estado nutricional adecuado Supera percentil 10 Estado conciencia somnoliento Modalidad de la respiración: respiraciones rápidas con taquipnea 4 Piel Color: Pálido Turgencia: adecuada Sin deshidratación Con lesiones a nivel del brazo derecho ( costras) Rochas a nivel del tórax 5 Mucosa y anexos Mucosas: semi húmedas y pálidas 6 Cabeza y cara 31_1fS Forma: ovalada y simétrica reprimible y no doloroso ala palpación Percusión: timpánica Auscultación: ruidos hidroaereos presentes 3 Genitales: sin patología 14 RAG: sin patología 15 Extremidades: no hay presencia de edemas, pulsos distales conservados Examen neurológico Estado de conciencia: somnoliento pares craneales: intactos Motor: tono y masa muscular buena Fuerza muscular: 4/5 Sensibilidad: superficial y profunda conservada. Análisis de caso Listado de problemas Disnea súbita Estado de conciencia somnoliento Taquipnea(48) Taquicardia(140) Cianosis peri bucal(presente) Retracciones subcostales marcadas(**) Sibilancias en los dos campos pulmonares(**) Saturación de oxigeno 60

Diagnóstico diferencial Laringitis viral Taquipnea Retracciones subcostales 406 S Saturación de oxigeno 71% Diagnostico Presuntivo CRISIS ASMÁTICA DEFINICION: La crisis de asma es un episodio agudo o subagudo de disnea, tos, sibilancias u opresión en el pecho que se presentan, como síntomas únicos o en cualquier combinación, en un paciente asmático, que no tienen una explicación diferente del asma misma y que tiene suficiente magnitud y duración para causar un cambio significativo del tratamiento o para motivar una consulta médica. Se acompaña de disminución del flujo spiratorio de aire que se puede cuantificar por espirometría o, de manera práctica, por un dispositivo manual que mide el flujo máximo o pico: flujo espiratorio pico (FEP). PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Espirometria Es la prueba más utilizada para el diagnóstico de asma, revela con patrón obstructivo que mejora con los broncos dilatadores, cuya característica es la disminución del flujo respiratorio FVEI DISMINUIDO FVC. DISMINUIDA PERO EN MENOR MEDIDA FEVI ,’FVC: SE PUEDE REDUCIR MENOS DEL VR: AUMENTADO VVCPT:AUMENTADA Diagnóstico definitivo Crisis asmática SÜFS