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Ateneo 2000; 1(1):64-71 ?EPIDEMIOLOGIA CLINICA O EPIDEMIOLOGIA PARA CLINICOS? Alfredo Espinosa Brito ANTECEDENTES A mediados del siglo XIX, el debate entre las teorias contagionista y anticontagionista constituia el centro de las discusiones cientificas mas avanzadas sobre el origen de las enfermedades. 1 Con la comprobacion de los agentes microbianos como causa de las enfermedades infecciosas ? las predominantes hasta el siglo XIX-, practicamente se acepto que todas las enfermedades eran producidas por agentes externos, ? socialmente neutros? como los microbios, y las determinantes sociales de la enfermedad quedaron relegadas, cuando mas, a un segundo plano. Como se ha reconocido posteriormente, este fue, sin dudas, un salto atras en la conceptualizacion etiologica mas general del proceso salud/ enfermedad. 2 Significativamente, Rudolf Virchow, el gran patologo aleman, promotor fundamental de la teoria biologica de la enfermedad, donde la lesion anatomica como expresion fundamental de enfermedad y muerte ha llegado hasta nuestros dias, fue tambien el iniciador de la vision social de la enfermedad. El impulso inicial que llevo a los clinicos que fundaron la Sociedad Epidemiologica de Londres en 1850, fue la no mejoria de 64 la situacion de salud de la poblacion que atendian, a pesar de las muchas acciones clinicas individuales

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que realizaban en las personas enfermas que ellos asistian. 3 Ya ellos intuyeron la existencia de otros factores predominantes sociales, que eran determinantes importantes en la salud/enfermedad de la poblacion. De aqui la denominacion de epidemiologia, que quiere decir ? lo que esta por encima, sobre, el pueblo?.

Sin embargo, con el tiempo los origenes clinicos de la epidemiologia cayeron en el olvido y, hasta hace poco, la mayoria de los clinicos contemporaneos no tenian una perspectiva de la poblacion como un todo. 3,4 Desde Virchow, pocos medicos han desarrollado la percepcion de la medicina desde ambos generos de aplicaciones -asistencial o social, clinica o epidemiologica- segun se considere la enfermedad desde los hospitales o en la comunidad. Estos profesionales pertenecen a grupos distintos, que van desde investigadores y practicantes biologicos y clinicos por un lado, hasta sanitaristas, por el otro.

Ellos, a veces sin saberlo, han logrado la sintesis entre lo particular y lo general, entre lo biologico y lo social. Han construido puentes metodologicos nuevos, que no siempre se han sabido aquilatar. Quizas, vale la pena resaltar el ejemplo de John Ryle, que en Inglaterra, en la decada de los anos 40, ? abandono? la practica clinica para ser uno de los pioneros de la ? nueva epidemiologia? , la de las enfermedades no trasmisibles. 4 SITUACION ACTUAL Cada vez mas el enfoque moderno de las determinantes de la salud de la poblacion acepta 4 grandes areas: a) b) c) d) Factores biogeneticos.

Factores ambientales. Servicios de salud. Estilos, condiciones y modo de vida, de las personas, los grupos y la sociedad. 5-9 Debido al mayor peso de lo social sobre lo biologico, al menos en teoria y entre nosotros, el paradigma biomedico debia dar paso al paradigma sociomedico. Sin embargo, en la practica, este proceso se ve obstaculizado por los logros evidentes de la revolucion cientifico-tecnica, el avance de las ciencias biomedicas y la alta tecnologia aplicada, sobre todo, en centros especializados ? n particular hospitales-, en cuyo interior las diferencias sociales y culturales de los pacientes son practicamente borradas. Resulta comprensible que lo que se ha dado en llamar modelo biologico de la medicina sea la filosofia natural, espontanea, del investigador biomedico y del medico del hospital, implicita ademas en los estudios de sus anos de formacion, que han seguido, en general, el modelo propuesto por Flexner desde principios de este siglo. 10 La situacion es bien distinta en los consultorios. Los pacientes ya no viven en el ambiente artifi- ial del hospital, sino en su medio natural. Aqui lo social vuelve a tener importancia en generar diferencias en las formas de enfermar y curar. Pero el fenomeno tampoco es facilmente percibido. 2 De todo lo anterior, es facilmente comprensible que la mayoria de los clinicos, o al menos de los que trabajan en los departamentos clinicos universitarios, conocen muy poco o desconocen los conceptos, los metodos y las aplicaciones de la epidemiologia. Son esos clinicos academicos , especialmente los profesores de medicina y cirugia, los que atienden a los politicos y administradores n todo el mundo, sirven de asesores y ejercen una influencia poderosa, basados en sus conocimientos y en la experiencia adquirida en los hospitales docentes. Muchas veces no estan al tanto de la mayoria de los problemas de salud que existen fuera de los hospitales, donde la poblacion vive, trabaja, sufre y muere. Esa deformacion de la perspectiva y de la experiencia ha causado graves desequilibrios en la organizacion de los servicios de salud, el adiestramiento del personal y la formulacion de las prioridades.

El efecto neto es una asignacion absurda de recursos, desigualdades inaceptables en el acceso a la atencion de salud y un aumento del costo de la atencion que amenaza llevar las sociedades a la quiebra. 3 Una manera de restituir la perspectiva de la poblacion a las ciencias medicas y a la educacion, y finalmente influir en la formulacion de prioridades y en la asignacion de recursos a escala institucional y nacional, es adiestrar a miembros jovenes del cuerpo docente clinico en epidemiologia, en un medio donde haya clinicos confiables que atiendan a los pacientes y realicen estudios epidemiologicos. 5 APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA PARA LOS CLINICOS La epidemiologia es la unica ciencia que puede cambiar las prioridades del sistema de atencion sanitaria y desplaza la preocupacion predominante por la relacion medico-paciente hacia el interes colectivo mas amplio de todos los profesionales de la salud en la atencion de poblaciones enteras. 3,4,11 Los instrumentos intelectuales que proporciona la epidemiologia capacitan a todos los clinicos no solo para examinar la historia de los trastornos de salud de los pacientes, sino tambien la historia natural de la atencion medica y sus resultados.

Tanto los especialistas o consultores de hospitales, como los medicos generales o de cabecera, pueden llevar a cabo estudios epidemiologicos y operativos, aprender a usar e interpretar los datos clinicos y administrativos que estan cada vez mas disponibles. Una de las tareas actuales de la epidemiologia es disenar sistemas de informacion en salud adecuados para la adopcion de decisiones clinicas y administrativas que se puedan basar en un constante caudal de informacion util.

La interpretacion correcta de la literatura medica que actualmente se publica, es otra aplicacion, no despreciable, de la epidemiologia para los clinicos. 12,13 Se han identificado 6 campos en los cuales la epidemiologia puede convertirse en una fuerza poderosa para ayudar a los clinicos (y a la sociedad) a abordar los problemas contemporaneos de la salud. Ellos son, de manera resumida, los siguientes: ? ? ? ? 66 Etiologia. Eficacia. Efectividad. Eficiencia. ? ? Evaluacion. Educacion. Estos campos se prestan a estudios descrtiptivos (durante mucho tiempo los ? preferidos? n las areas clinicas; por ejemplo. : presentacion de casos, series de pacientes, estudios de prevalencia o corte transversal), estudios analiticos (solo tratados por algunos clinicos en las ultimas decadas; aqui se incluyen los estudios de casos y controles y los de cohorte) y estudios experimentales (desarrollados en areas con muy buenas practicas clinicas y de laboratorio; se incluyen en ellos los ensayos clinicos). 12 A la hora de reconocer la utilidad de la epidemiologia para los clinicos, vale destacar que ella se expresa en: a) la practica medica asistencial; y b) en la investigacion.

Es bueno advertir que hasta ahora muchos cursos de epidemiologia han estado orientados en su contenido principal a programas de control de enfermedades especificas, con escasos elementos de metodologia epidemiologica. 14 Estimamos que es bueno explicar a los clinicos la utilidad del enfoque epidemiologico, con ejemplos concretos, pero todos, en especial aquellos que se dedican a ? especialidades generales o de sintesis? (medicina interna, medicina familiar, geriatria, pediatria), necesitan de un marco conceptual amplio, que los enriquezca en su manera de enfocar el problema salud/ enfermedad.

Esto no quiere decir que, al lado de clinicos imbuidos de un pensamiento epidemiologico, se requieran epidemiologos que profundicen cada vez mas en las potencialidades y aplicaciones, todavia no bien calculadas, de esta ciencia. Ademas, consideramos que las interrelaciones entre estos grupos deben ser progresivamente mas estrechas y tambien mas complejas. Al decir de Hermida: ? No puede haber una buena epidemiologia sin una buena clinica, como tampoco esta puede se valida sin la excelencia de aquella?. 15 ?EPIDEMIOLOGIA CLINICA O CLINICA EPIDEMIOLOGICA?

Durante mucho tiempo, sectores opuestos a la integracion de la clinica y la epidemiologia han sostenido que son 2 ciencias, con objetos y metodos diferentes: el individuo y el metodo clinico, en el primer caso, y la poblacion y el metodo epidemiologico, en el segundo. Esto es cierto, pero, como tantas veces ocurre, se ha insistido mas en las diferencias que en las semejanzas. 16 Sin embargo, como todos conocemos, a partir del transito acelerado que se ha producido en las utlimas decadas -como consecuencia de la revolucion cientifico-tecnicahan surgido fuertes corrientes integradoras en el campo de las ciencias.

Asi, se ha ido pasando de la multidisciplinariedad a la interdisciplinariedad y, sobre todo, a la tan sonada transdisciplinariedad, rescatando el valor de lo sintetico, de lo global, del todo. 17 Fruto de esa corriente integradora es la que surge por los anos 60 y con ribetes de nueva disciplina: la epidemiologia clinica, conceptualizacion realizada a partir del trabajo de grupos de clinicos entrenados en epidemiologia y estadistica,18-20 aunque tambien de varios epidemiologos y estadisticos destacados, que habian trabajado con clinicos durante anos. 1,22 Estos primeros profesionales descubrieron las multiples ventajas de esta simbiosis, al tender puentes verdaderos entre la epidemiologia y la clinica. Las areas de influencia de estos pioneros se han ido extendiendo poco a poco en varios paises, entre los que se destacan: Canada,19,22 Australia,22 Estados Unidos,21 Reino Unido16 y Espana. 20 Antes de proseguir, es bueno senalar que ya en 1938, Paul 23 publico un trabajo bajo el titulo de ? Epidemiologia Clinica? , aunque con enfoque diferente a los que se manejan en las ultimas decadas. Se referia a la necesidad de que la epidemiologia se pre- cupara de las mediciones de las circunstancias en que ocurren las enfermedades, donde ellas son frecuentes y donde no. Posteriormente se refirio a los epidemiologos clinicos y, al compararlos con todos los demas epidemiologos, planteo, en sentido figurado, que sus relaciones eran como las que existen entre los jardineros con los agricultores. 24 Como era de esperar, tanto los clinicos ? clasicos? , como los epidemiologos ? clasicos? han rechazado inicialmente la propuesta de una nueva disciplina, aduciendo multitud de argumentos a favor de la ? pureza? de cada una de estas.

Estos ataques han ido, en primer lugar, contra la denominacion de epidemiologia clinica que, para algunos debe ser, cuando mas, epidemiologia para clinicos,25 hasta otros que plantean que debe designarse como clinica epidemiologica, para hacer valer el fin principal que se persigue, la clinica como sustantivo y la epidemiologia como adjetivo. Tambien se ha considerado que esta es una degeneracion de la epidemiologia pura o, al menos, innecesaria o bizarra. Por otra parte, existen precedentes de la integracion de otras disciplinas cientificas, que no han causado tantos resentimientos ni dudas en su introduccion.

Se ha planteado que estas designaciones constituyen acomodaciones taxonomicas al mundo real, en dependencia de la relevancia o las aplicaciones de una disciplina determinada. 22 Entre ellas tenemos: bioquimica, quimicafisica, bioestadistica, patologia experimental, y farmacologia clinica. DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA A continuacion exponemos algunas de las definiciones de epidemiologia clinica, que 67 reflejan el pensamiento de un grupo de los mas insignes cultivadores de este campo: ? ? Estudio de las determinantes y los efectos en las decisiones clinicas. 2 Ciencia basica de la medicina clinica. 13 Es la aplicacion de los metodos biome-tricos epidemiologicos al estudio del diagnostico y tratamiento por un clinico que brinda atencion medica directa a pacientes. 19 Utilizacion de la herramienta epidemiologica en subpoblaciones hospitalarias, con el objetivo fundamental de evaluar estrategias de diagnostico y tratamiento. 26 Practica de la epidemiologia en la solucion de problemas por los clinicos. 21 ? ? Nos parece oportuno mencionar tambien que se ha dicho sobre lo que no es epidemiologia clinica:22 ? ? ? No es solo la epidemiologia practicada por clinicos.

No pertenece a las actividades clinicas que hacen los epidemiologos. No es un campo bien definido, hay mas entrecruzamientos y superposiciones que fronteras claras. Los principios desafios incluyen: dificultades al relacionar eventos clinicos o pacientes, en el numerador, con los denominadores correspondientes; la seleccion critica de los grupos apropiados de comparacion en los estudios clinicos observacionales; y la calibracion de medidas de exposicion y resultados finales, con precision, validez y utilidad, tanto para estudios observacionales como experimentales. 2 Las principales preguntas que les hacen los enfermos a sus medicos clinicos son: ? estoy enfermo? , ? que seguro estoy de ello? , ? cual es la causa de mi enfermedad? , ? como me afectara en el futuro? , ? que se puede hacer por ella? , ? que tan apropiada es esta prueba o aquel tratamiento? Hasta ahora la conducta del clinico para contestar a las principales interrogantes de sus pacientes, se ha basado en su experiencia, la experiencia de otros colegas y en la literatura medica. 26 ?MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA O EN LA INCERTIDUMBRE?

Hoy decimos que el verdadero fundamento cientifico de la clinica es tratar de disminuir la incertidumbre del medico frente a un problema de salud individual dado y refutar, hasta donde sea posible, las hipotesis planteadas de forma integral, como diagnosticos presuntivos. 27 Este planteamiento ha servido de base, segun algunos, para el surgimiento de la epidemiologia clinica, que pretende ? venir al rescate de la clinica como ciencia, con instrumentos y razonamientos acordes con la epoca que vivimos?. 20 Mas que un camino hacia la verdad, la clinica buscaria un camino hacia la menor probabilidad de error. 7 Smith28 ha resumido en 4 afirmaciones el porque de la incertidumbre de la medicina clinica en nuestros dias, lo que apoya la busqueda de instrumentos de mayor preci- ORIGEN Y PROPOSITOS DE LA EPIDEMIOLOGIA CLINICA En relacion con el origen de la epidemiologia clinica, sus defensores sostienen que surge directa e inmediatamente de los problemas clinicos diarios, con el objetivo de buscar soluciones que se apliquen rapidamente, en beneficio de las personas que atiende el clinico, al lado de la cama del paciente, o en la consulta.

En otras palabras, la especificidad de la epidemiologia clinica esta determinada por la categoria de problemas de estudio, las decisiones clinicas, y por sus desafios metodologicos unicos. 22 68 sion, como los que aporta la epidemiologia clinica: a) La practica de la medicina es inexacta y permanecera asi. b) El instrumento de medicion es personal y unico. c) Los datos disponibles son, a menudo, indirectos, incompletos o aun contradictorios. d) La mejor decision puede ser alcanzada solo por aproximaciones sucesivas.

Los campos de aplicacion de la epidemiologia clinica van desde la definicion de normalidad/anormalidad, hasta la evaluacion del tratamiento, pasando por aspectos etiologicos, frecuencia, diagnostico, riesgo y pronostico. Todo ello sin incluir lo beneficioso que resulta su conocimiento para la investigacion clinica y para la lectura critica de la literatura medica en los momentos actuales. 12,19 En lineas generales, parece que el reto que enfrenta la epidemiologia clinica consiste en transformar los datos (sintomas, signos, resultado de una prueba, aplicacion de un tratamiento) n informacion apropiada, para contribuir a la formacion de un nuevo conocimiento, que favorezca la toma de decisiones adecuadas en la accion y que se alcance el impacto deseado en la atencion clinica de las personas. ENSENANZA DE LA EPIDEMIOLOGIA CLINICA Por ultimo, tambien en nuestros dias se debate, ? como y donde se debe ensenar la epidemiologia clinica? Muchos responden categoricamente a esta pregunta, aseverando que deben crearse departamentos de epidemiologia clinica en las universidades. 8,22 Para otros, la creacion de unidades de epidemiologia clinica en los hospitales y, quizas, otras instituciones de salud, pudiera ser el camino, incluyendo la creacion de redes nacionales. 20 En el primer caso, el enfoque academico se impone y su objetivo es basicamente la investigacion clinica. En el segundo, la aplicacion practica de los conocimientos y su introduccion en la propia base. En nuestro pais, a partir de 1995, se ha establecido, por el Ministerio de Salud Publica, la creacion de departamentos de epidemiologia clinica en nuestros principales hospitales.

Entendemos que lo mas importante no es donde esten ubicados, sino quienes conforman estos departamentos o unidades, tanto en las universidades como en las instituciones de salud. De su motivacion, formacion, capacidad de gestion e innovacion y resultados, dependeran, en gran medida, los frutos que se obtengan en el campo de esta controvertida disciplina, que promete depararnos sus mejores logros para el nuevo siglo que se nos avecina. REFERENCIAS 1. Lopez Sanchez J. Finlay, el hombre y la verdad cientifica. Ed. Cientifico-Tecnica, Ciudad de La Habana, 1989. 2. Lorenzano C. La estructura teorica de la medicina y las ciencias sociales.

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