Facultad de ciencia de la vida y la salu1

Algunos de estos son: disminución de las dudas, miedos y tabúes de las gestantes; mayor acercamiento y confianza hacia el sistema de salud; actitud positiva hacia la maternidad; mejores hábitos de vida familiares, mejor disposición para el control del crecimiento y del desarrollo del niño por nacer, actitud positiva hacia la lactancia natural, conocimiento del Swlpe to vlew next page plan de vacunación, conocimiento sobre métodos modernos de ontracepción para el espaciamiento de futuros embarazos.

Con el control prenatal se persigue: PRIMERA CONSULTA La primera consulta es muy especial, desde vencer la timidez de estar frente al médico (muchas mujeres así lo sienten), hasta exigirle al médico que responda a todas sus dudas. El médico en la primera consulta se va a demorar, y primero tendrá que salir de la duda si es que la paciente está embarazada o no. Si fuera que está gestando le hará una serie de preguntas, le examinará totalmente, le pedirá una serie de exámenes auxiliares, y haré interconsultas a otros especialistas si es que Ud. lo necesita.

Además le dará orientación, algunos medicamentos o suplementos nutricionales si es que Ud. lo requiere en ese momento. Dentro de los exámenes auxiliares que le realizará están: * Test de Embarazo para confirmarlo, una prueba que dura pocos minutos. * Exámenes de sangre: Hemograma, hemoglobina (verificar si hay anemia), * Grupo sanguíneo y factor Rh (descarte de incompatibilidad materno-fetal), glicemia, ‘k Reacciones serológicas para sífilis, test de ELISA para HIV, dosaje de anticuerpos para rubeola, toxoplasmosis, y otras infecciones de interes. Examen completo de orina: en busca de infección urinaria, en usca de albuminuria (para descartar eclampsia. * Toma de muestra de secreción vaginal, si fuera necesario. * Test de citología * (Papanlcolaou), para descartar Cáncer de Cuello Uterino, SI fuera necesario. ‘k Una ecografía obstétrica, si Ud. ya ha pasado las 5 semanas de gestación (este procedimiento también sirve para descartar embarazo). OF HISTORIA CLÍNICA No se ha logrado un consenso sobre una historia clinica ideal. En el Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional se utiliza la historia clínica perinatal base del Centro Latinoamericano de Perinatología CLAP) con algunas adaptaciones particulares. Esta historia contiene la información mínima básica. Los datos adicionales se deben consignar en hojas especiales de evolución.

Esta historia ofrece varias ventajas importantes porque contiene una serie de casillas amarillas para identificar los signos de alarma y factores de riesgo; cuenta con un software que permite compilar una base de datos sistematizada adecuada para obtener información estadística en forma rápida y fiable y, además, con una serie de cuadros y cunu•as de normalidad para la población latinoamericana véanse las gráficas y la historia clínica perinatal base).

La historia contiene los siguientes módulos: • Identificación • Antecedentes • Gestación actual • Parto/aborto • Recién nacido • puerperio • Egreso del recién nacido y de la madre En este capítulo se trata en forma ampliada el contenido de los tres primeros módulos. * Identificación Contiene el nombre completo de la paciente, su lugar de residencia, edad, grado de escolaridad y estado civil, además de los datos de las instituciones donde se le atiende. Antecedentes Famillares: Es necesario investigar los casos de diabetes, uberculosis pulmonar, hipertensión, gemelaridad y otros de importancia, tales como cardiopatías, cáncer y enfermedades congénitas. Personales: Antecedentes édicos y quirúrgicos y enfermedades y tratamien a gestación. Obstétricos: Número de gestaciones y evolución de las mismas, paridad, período Intergenésico, partos a término, pretermino o postérmino, vía del parto y sitio de atención, embarazo múltiple, partos en pelvis, cesáreas, indicaciones y evoluclón, abortos, posible causa y manejo dado y antecedentes de mola.

Además, sexo y peso de los recién nacidos, hijos vivos y su esarrollo fisico y mental, hijos con malformaciones mayores o trastornos genéticos y psíquicos; hijos muertos y posible causa de defunción, evolución del puerperio y lactancia. Ginecológicos: Edad de aparición de la menarquía, tipo de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, edad de iniciación de las relaciones sexuales, métodos anticonceptivos utilizados, antecedentes o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisión sexual, número de compañeros sexuales e historia o tratamiento de la infertilidad.

Hábitos y consumo de sustancias tóxicas: Tabaco, alcohol, drogas stimulantes (marihuana, cocaína), sedantes, tratamientos médicos recibidos, exposición a sustancias tóxicas, irradiación, hábitos de alimentación y ocupación. * Gestación actual Anamnesis: Determinar con la mejor precisión la fecha de la última menstruación y, de acuerdo con eso, calcular la edad gestacional y la fecha probable del parto a término. Interrogar el motivo de la consulta, la aparición y evolución de los síntomas, los tratamientos recibidos, los resultados obtenidos y el estado actual de la sintomatología.

Exploración física: Examen físico general. Determinar el peso y ompararlo con el peso pregestacional, la talla y los signos vitales y explorar la piel, la mucosa, los ojos, los oídos, la nariz, la cavidad oral, la tiroides, el tórax, las glándulas mamarias, el abdomen, el aparato urin nariz, la cavidad oral, la tiroides, el tórax, las glándulas mamarias, el abdomen, el aparato urinario, los sistemas locomotor, óseo y vascular periférico y cualquier alteración neurológica o psíquica.

Examen ginecológico. por lo general, cuando la paciente ha asistido a consultas preconcepcionales no requiere otros exámenes ginecológicos. Sin embargo, si el control prenatal es l primer acercamiento de la paciente a un servicio de salud, es necesario realizar una valoración ginecológica. Con el examen ginecológico se pretende básicamente identificar cualquier patología infecciosa y tumoral de los órganos gen tales externos, las glándulas de Skene, Bartholin y parauretrales, la vulva y el perineo.

La especuloscopia permite la visualización de la vagina y el cuello utenno, su superficie, aspecto y color; la presencla y las características de sangrado exo o endocervical; la presencia de cervicitis, pólipos e hilos de dispositivos y, además, si el cuello terino se encuentra cerrado, entreabierto o dilatado. El examen se aprovecha para tomar muestras para citología.

Mediante la exploración bimanual se deben determinar las características de la vagina (amplitud, elasticidad y temperatura), del cuello uterino (forma, consistencia, movilidad, posición y estado del orificio cervical), de los fondos de saco (hay que verificar si están libres u ocupados por masas); y del cuerpo uterino (localización, tamaño, forma y consistencia) y los anexos. Examen obstétrico.

Además del examen ginecológico, en las pacientes con gestaciones tempranas es necesario comprobar el iagnóstico de embarazo y establecer una relación entre la fecha de la amenorrea y el crecimiento uterino. En caso de gestaciones avanzadas, se debe determinar la altura uterina medial de la cinta métrica y s OF de gestaciones avanzadas, se debe determinar la altura uterina medial de la cinta métrica y su concordancia la edad gestacional.

Por medio de Leopold, hay que determinar la situación fetal, la presentación y la posición del dorso. Es preciso realizar la auscultación de la frecuencia cardíaca fetal. Cuando se trate de embarazo a término o trabajo de parto, es ecesario precisar el borramiento y la dilatación del cérvix, el estado de membranas, la modalidad, la presentación, la variedad de la posición, la estación y la valoración pélvica.

Diagnóstico obstétrico y conducta A partir de los datos anteriores se debe elaborar un diagnóstico integral en que se especificara en cada caso: El resumen de los antecedentes obstétricos expresados por medio de una formula obstétrica que incluye: gestación (G), paridad abortos, (A), cesáreas (C), embarazo ectópico (EE), mortinatos y niños Vivos G_ P A(C, EE, M) V_ * Edad gestacional actual y vitalidad «estacional actual y italidad fetaly, si la paciente se encuentra en trabajo de parto, espec ificación del período y de la fase. Patolog(a obstétrica, si la hay. * Entidad médica concomitante, si existe. Determinación del riesgo materno o perinatal y, de acuerdo con ello, establecimiento de la conducta y del manejo. En términos generales, cualquier entidad nosológica sobreagregada requiere su tratamiento específico y, de ser necesario, interconsulta al especialista correspondiente. En caso tic afecciones dentales debe remitirse la paciente al profesional respectivo, ya que no hay contraindicaciones para dichos ratamientos.

Investigaclones fetales especiales • Ecografía obstétrica en cada trimestre la ecografía obstétrica temprana tiene por objeto precisar el diagnóstico de 6 OF en cada trimestre la ecografía obstétrica temprana tiene por objeto precisar el diagnóstico de embarazo, la edad gestacional y la localización del saco gestacional determinar la vitalidad, la implantación y el número de embriones y de sacos e Investigar alteraciones, tales como huevo anembrionado aborto retenido o incompleto, embarazo molar y algunas malformaciones fetales mayores como acráneo, anencefalia dependiendo de la edad estacional y la vía de exploración.

También permite estudiar cualquier patología ginecológica relacionada con la gestación (miomatosis uterina, masas anexiales o malformaciones uterinas) Ecograffa fetal. Se debe hacer en caso de gestaciones con antecedentes de rubeola materna en el primer trimestre; sospecha de anomalía cardiaca por ecografía convencional; historia personal o familiar de anomalía cardíaca; ingestión materna de fármacos potencialmente causantes de malformaciones cardíacas; detección de arritmias cardíacas fetales por auscultación o por Doppler y, en algunos casos, de olihidramnios.

Investigaciones matemos especiales Se solicitan cuando existe una enfermedad materna: • Electrocardiograma • Ecocardiografía • Ecografía renal • Ecografía abdominal Electroencefalograma • Radiografía del tórax (Con protección abdominal). CONSULTAS DE CONTROL Si el embarazo es de evolución normal y la paciente es sana, se Cita a control prenatal mensual hasta las 30 semanas, quincenal desde las 30 hasta las 35 semanas y, a partir de la semana 37, semanalmente.

Sin embargo, la frecuencia de los controles prenatales está indicada por la aparición de factores de riesgo o patología. En condiciones ideales, la paciente debe tener al menos seis controles prenatales. Examen fisico de rutina en menos seis controles prenatales. Examen fisico de rutina en cada consulta Examen materno Datos generales. Debe hacerse una evaluaclón del estado general de la paciente e investigar la persistencia de vómito o el fenómeno del reflujo gastroesofágico.

También se debe indagar la presencia de cefalea, edema, fosfenos, dolor abdominal, síntomas de infección urinaria, leucorrea, sangrado, estreñimiento, várices y hemorroides. Peso. De ser posible, debe determinarse siempre con la misma báscula. El aumento de peso debe referirse al peso anterior a la gestación y el dato debe relacionarse con las gráficas aceptadas por la Organización panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), En general, se considera patológico un aumento de peso inferior a 8 kg o mayor de 16 kg al término de la gestación.

Un aumento exagerado de peso debe orientar al clínico hacia un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, preeclampsia, polihidramnios y embarazo múltiple, entre otros. El aumento insuficiente de peso debe orientar al diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino, uerte fetal y patología sistémica materna. • Tensión artenal. Se debe tomar preferiblemente en posición sedente e investigar los valores de la tensión arterial previos a la gestación.

Es importante recordar que la tensión arterial desciende ligeramente en la primera mitad del embarazo para regresar, en la segunda mitad, a los valores que tenia antes de la gestación. Esto ocurre especialmente con la tensión diastólica que debe encontrarse en 75 MmHg o menos. Cuando se encuentre una tensión diastólica superior a 75 MmHg en la primera mitad del embarazo, debe sospecharse hipertensión arterial sistémica crónica. Si se presenta una elevación mayor de 30 MmHg en la sis sospecharse hipertensión arterial sistémica crónica.

Si se presenta una elevación mayor de 30 MmHg en la sistólica o mayor de 15 MmHg en la diastólica en la segunda mitad de la gestación, se debe pensar en hipertensión inducida por el embarazo. Por otro lado, todo valor de la tensión arterial de 140/90 0 más en la gestación (y fuera de ésta) es indicativo de un cuadro patológico. Siempre que se delecten valores anormales de la tensión arterial se deben verificar 6 horas después y en reposo. Medición de la altura uterina y relación con la edad gestacional.

Se debe determinar con una cinta inextensible desde el borde superior del pubis hasta el fondo uterino y con la vejiga vacía. El dato se debe marcar en la gráfica del CLAP que relaciona la altura uterina con la edad gestacional por amenorrea Puede apreciarse disminución de la altura uterina en relación con la edad gestacional en casos de retardo del crecimiento intrauterino, oligohidramnios y muerte fetal y aumento de la altura uterina en casos de polihidramnios, embarazo múltiple y macrosomía fetal.

En la enfermedad trofoblástica gestacional se pueden encontrar excesos o déficit de la altura uterina con respecto a la menorrea. Examenes obstetricos: Por medio de las maniobras de Leopold se debe determinar la situación y la presentación y localizacion del dorso fetales y establecer el tamaño fetal aproximado. Determinación de la fetocardia. Los ruidos cardíacos fetales se pueden detectar con Doppler a parí ir de las semanas 10 a 12. Con el estetoscopio de Pinard se escuchan a partir de las semanas 18 a 20.

Exámenes paraclínicos: El examen parcial de orina debe repetirse trimestralmente y con frecuencia mensual en los dos últimos meses. En las semanas 28 a 30, es preciso repetir el cuadro hemático os últimos meses. En las semanas 28 a 30, es preciso repetir el cuadro hemático y los exámenes de glicemia y serología. En casos de anemia se debe investigar de nuevo la hemoglobina en la semana 37, el hematocrito normalmente está disminuido por la hemodilución normal en la gestación.

Ecografía obstétrica. En el segundo trimestre, el examen está indicado para el control del crecimiento fetal, la localización placentaria, la determinación del sexo y el diagnóstico de malformaciones mayores. En el tercer trimestre, para la biometría fetal, la comprobación de la situacion o las resentaciones anormales, la localización y patolog(a placentarias, la patología funicular, la investigación de malformaciones, el estudio del volumen de liquido amniótico, entre otras razones.

Estudio del bienestar fetal. En pacientes de alto riesgo se debe realizar monitorización electrónica y determinar el perfil biofísico fetal de acuerdo con el criterio clínico. Existe una relación inversa entre el puntaje del perfil biofísico y el pronóstico del embarazo. Cuando la puntuación del perfil biofísico es de 8 0 más, la frecuencia de puntuación baja de Apgar a los 5 minutos es de 2%, a de sufrimiento fetal intraparto, de 3% y la mortalidad perinatal, de 0%.

Cuando la puntuación del perfil biofísico es inferior a 4, la frecuencia de puntuación baja de Apgar a los 5 minutos y de sufrimiento letal es de 80% y la mortalidad perinatal, de 60% aproximadamente. Vacunación antitetánica y otras inmunizaciones: La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir el tétanos neonatal. Se deben administrar dos dosis, cada una con un intervalo de un mes en los siete primeros meses del embarazo. En caso de vacunación previa o certificada o verificada en los últimos cinco años, solo se