Epilepsia

TRASTORNOS CEREBRALES Y CONVULSIVOS (EPILEPSIA) Epilepsia (apoderarse de o caer sobre) no es una entidad patologica, sino un complejo de sintomas que se caracteriza por episodios periodicos y transitorios de alteracion en el estado de la conciencia, los cuales pueden asociarse a movimientos convulsivos y trastornos en el sentimiento, conducta o en ambos; antes se pensaba que constituian una enfermedad sui generis. FISIOPATOLOGIA

Fisiologicamente, la epilepsia puede considerarse como un trastorno en la actividad electrofisioquimica de las celulas del cerebro que producen descargas; trastorno que puede ser producido por una gran variedad de estimulos irritativos que afectan a las celulas y se originan dentro y fuera de ellas. El trastorno fisiologico puede expresarse en forma de: a) Un cambio en el potencial electrico que se registra en el electroencefalograma. b) Diversos trastornos de la conciencia. c) Funcionamiento alterado del sistema nervioso autonomo. d) Movimientos convulsivos o trastornos psiquicos. FACTORES PRECIPITANTES

Se reconocen dos principales categorias etiologicas: la idiopatica y la sintomatica. * En la categoria idiopatica contiene a la gran mayoria de los individuos que se diagnostican como epilepticos. El paciente epileptico relata que el empezo en la infancia o en la adolescencia. * En la epilepsia sintomatica estan los trastornos convulsivos los

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cuales existen una lesion irritativa identificable en el sistema nervioso central, ya sea un tumor presente o previo, encefalitis previa o un trastorno metabolico presente. Factores precipitantes: * Hiperventilacion * Sueno. Habitualmente dentro de los primeros 30 minutos o pos antes de despertar. Privacion del sueno * Estimulos sensoriales. Luces centellantes, leer al mismo tiempo que se habla, toser, reir ser tocado, experimentar dolor, sonidos (musica, campanas, etc. ) * Traumatismos * Cambios hormonales. Menstruacion, pubertad, esteroides suprarrenales. * Fiebre * Estres emocional * Farmacos. Fenatiacinas, analepticos, elevadores triciclicos del estado de animo, butifenomas, antihistaminas, alcohol, dosis excesivas de anticonvulsiones. ELECTROENCEFALOGRAFIA El electroencefalograma (EEG) indica las alteraciones en la actividad electrica del cerebro y las alteraciones en la actividad fisiologica del mismo.

Durante los ataques epilepticos se presenta una descarga anormal de energia en la corteza cerebral. Hughlings Jackson (padre de la neurologia clinica) concibio hace casi 100 anos la idea de que tal descarga debia ser la base de la epilepsia. En 1929 Hans Berger descubrio que podia registrar a traves de la boveda intacta del craneo los cambios en el potencial electrico. En la epilepsia hay estallidos paroxisticos de actividad cortical anormal, que dan como resultado cambios en el patron ritmico del EEG, los cuales indican anormalidades tanto en la frecuencia como en el voltaje de dichas corrientes.

Debido a esto Lennox introdujo el termino “disritmia cerebral paroxistica” para describir la epilepsia. El electroencefalograma muestra la presencia de tales descargas de ritmo irregular, pero no revela su patogenia. Cuando una lesion que produce descargas focales esta en los lobulos parietal, occipital o frontal, la sintomatologia es principalmente neurologica. Si el trastorno se localiza en uno de los lobulos temporales la sintomatologia es principalmente psiquiatrica o bien de caracteres de la epilepsia psicomotora. FRECUENCIA DE LA EPILEPSIA En los Estados Unidos de America es de 1 por 200 personas en la poblacion general. a frecuencia es un poco mayor en hombres que en mujeres, probablemente debido a que el hombre esta mas expuesto a traumatismos en la cabeza, tanto al nacer como a lo largo de su vida. EDAD EN QUE SE INICIA La epilepsia idiopatica puede desarrollarse a cualquier edad sin embargo en la mayoria de los casos aparece entre los 10 y 20 anos. HERENCIA La herencia esto es un tema sujeto a discusion. En la actualidad predomina la opinion de que la transmision hereditaria de la epilepsia es multifactorial. Un epileptico que se casa con una persona normal, puede esperar que solo uno de 50 hijos llegue a tener convulsiones.

Estos factores tienden a distinguir las probabilidades de la enfermedad en el hijo de un epileptico: * Falta de antecedentes familiares de epilepsia * Anormalidad minima en los electroencefalogramas de los parientes * Alguna enfermedad adquirida que sea por lo menos en parte responsable de las crisis. SINTOMAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE LA EPILEPSIA Los sintomas de la epilepsia se describen en tres tipos principales de crisis clinicas: gran mal, pequeno mal y crisis psicomotoras o equivalente psiquico. Los diferentes tipos de crisis son irregulares y no se puede predecir su aparicion. 1. GRAN MAL.

La crisis de este tipo tiende a acompanarse de un aumento en la velocidad y el voltaje de las ondas cerebrales, que se registran en el electroencefalograma en forma de picos agudos, que a menudo se producen a una velocidad de 25 por segundo. Manifestaciones del gran mal: * Aura (sintomas preictales). Cerca de la mitad de los pacientes con ataques de tipo gran mal tiene un aura, o aviso de que s inminente la aparicion inmediata de una crisis. Consiste en adormecimiento, hormigueo, sensaciones desagradables, alucinaciones en los organos de los sentidos, relampagos de luz y ruidos determinados.

En ocasiones es de naturaleza motora y consiste en contracciones o rigidez de un grupo muscular determinado. * Fase tonica. La perdida de la conciencia es repentina y completa. Ya inconsciente, toda la musculatura voluntaria presenta una contraccion continua y permanece en esta fase durante diez a vente segundo. Los musculos del torax a menudo se contraen y al mismo tiempo que los de la laringe; de aqui que el aire se expulsa violentamente y produce el sonido peculiar que se conoce como grito epileptico. Durante la contraccion muscular generalizada, es frecuente que se vacie la vejiga y en ocasiones el recto. Fase clonica. La etapa tonica va seguida de contracciones musculares intermitentes (clonicas), al principio son rapidas y despues con frecuencia cada vez menor. En esta fase la lengua queda entre los dientes durante un relajamiento, puede producirse mordedura durante la siguiente contraccion clonica. Cuando aparece la respiracion, la saliva que no podia deglutirse se mezcla con el aire y aparece en forma de espuma sanguinolenta. * Coma. Las pupilas estan rigidas, se encuentran ausentes de reflejos tendinosos, respiracion estertorosa, cara congestionada y cubierta de sudor.

Sino se estimula al paciente, este duerme durante 1 o 2 horas, y al despertar se queja de cefalea, fatiga y a veces dolor en la lengua. * Status epilepticus. A veces el enfermo pasa de una crisis a otra sin recupera la conciencia en el intervalo. En ocasiones aparece debido a la suspension brusca de la medicacion especialmente si el enfermo a estado recibiendo fenobarbital. Puede presentarse despues de un exceso alcoholico o por fatiga acentuada, pero en general no se encentran factores precipitantes. El paciente puede agotarse en forma profunda, caer en coma y morir de dilatacion cardiaca o edema pulmonar. . PEQUENO MAL. este se caracteriza por una interrupcion transitoria de la corriente de la conciencia. El EEG del pequeno mal consiste en ondas alternativamente lentas y rapidas, aparecen 3 veces por segundo. La forma mas frecuente consiste en una perdida de la conciencia durante cinco a treinta segundo, las crisis se inician y terminan en forma abrupta, no presentan aura ni secuela. El enfermo no cae, en ocasiones se pone palido y permanece inmovil, con los ojos fijos y la cara sin expresion; es imposible lograr que atienda algo; el enfermo uspende su ocupacion y debido a la perdida del tono muscular, suelta cualquier objeto que tenga en las manos. Habitualmente se considera como pequeno mal a los movimientos mioclonicos en los cuales se presentan contracciones aisladas de los musculos flexores de los brazos, sin perdida de la conciencia. 3. EPILEPSIA PSICOMOTORA. Caracterizada por ataques en forma de trance y episodios de confusion que a menudo se diagnostica equivocadamente como esquizofrenia o psiconeurosis.

Es mas comun en adultos que en ninos. Las crisis psicomotoras difieren del pequeno mal por varios aspectos; los ataques duran mas, de medio minuto a dos minutos, acompanan de movimientos de los musculos de la masticacion, la deglucion o el habla. La obnubilacion de la conciencia es mayor que en la del pequeno mal, puede presentarse pensamientos con ideas delirantes; tambien puede presentar alucinaciones visuales. En el registro del EEG su foco se localiza en el polo anterior del lobulo temporal.

En ocasiones las crisis psicomotoras se presenta en forma de un estado de obnubilacion que se caracteriza por confusion, atolondramiento, excitacion con alucinaciones y explosiones de violencia. Estas crisis psicomotoras duran solo unos minutos pero pueden prolongarse durante horas o incluso dias. FLOR-HENRY en su estudio de una serie de casos, sugiere que la epilepsia del lobulo temporal, cuando afecta al lobulo dominante, predispone al individuo a tener conducta psicotica. Cuando la epilepsia afecta al lobulo no dominate predispone al individuo a tener reacciones afectivas.

El rasgo distintivo del EEG en la crisis psicomotora es la presencia de descargas criticas en forma de pico a una velocidad de 4 a 8 por segundo. Se cree que el foco de la actividad electroencefalografica es la parte anterior del lobulo temporal a esto que tambien sele conoce como epilepsia del lobulo temporal. OTRAS FORMAS DE EPILEPSIA Las formas raras de epilepsia que se manifiestan con sintomas digestivos, se presentan como ataques de dolor abdominal violento, seguidos de perdida de la conciencia e incontinencia, aunque a veces no ocurre perdida de la conciencia.

En ocasiones, la unica manifestacion de la descarga epileptica son ataques episodicos de dolor, lateralizando en uno y otro lado del cuerpo. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA CON DISRITMIAS CEREBRALES Algunos ninos sin manifestaciones clinicas de las formas clasicas de epilepsia, pero con disritmia ( cerebral en el encefalograma, sufren de trastornos en la conducta, se quejan de cefalalgia, son malhumorados, hacen berrinches, gritan o lloran en forma irracional, se muestran distraidos, agresivos en exceso, temerarios o sin pudor, y a menudo no pueden fijar su atencion durante largo tiempo. PERSONALIDAD EPILEPTICA

Algunos ninos epilepticos son en exceso agresivo, irritable, inquieto, exageradamente activo, caprichoso tercos, hipersensitivos, timidos y pueden manifestar trastornos de la conducta como mentir, robar, pelear, alteraciones sexuales, crueldad y destructividad. Algunos Psiquiatras que han estado en contacto con epilepticos adultos internados en instituciones, aseguran que el paciente tiene una personalidad rigida, desagradable, irritable, egocentrica y propensa a la rabia ante la frustracion. DETERIORO EPILEPTICO Se considera que las crisis continuas y sin control obstaculizan el funcionamiento intelectual.

Se desarrolla lentitud psiquica( la atencion, los procesos intelectuales y las respuestas emocionales se vuelven cada vez mas torpes, y se alteran la comprension y la memoria. El paciente sufre de pobreza de ideas, tiende a valorar lo trivial en el mismo grado que lo importante, y a volverse circunstancial cuando expresa sus ideas, deja de tomar en cuenta los intereses de los demas, es egoista afectivamente satisfecho de si mismo, jactancioso, perezoso, descuidado de su apariencia, y su cara se caracteriza una vacuidad sin expresion. Su habla se vuelve lenta y monotona, con muy poca variacion el acento y en el tono, y su vocabulario se vuelve limitado. La demencia es un desenlace mucho mas frecuente en los enfermos que desarrollan epilepsia durante los primeros anos de la ninez, y menos frecuente en los que la presentan en anos posteriores. El deterioro es menos habitual si el paciente era mentalmente normal cuando nacio, y si sus crisis son de pequeno mal o de tipo gran mal, pero poco frecuentes. DIAGNOSTICO

Si el medico o un observador experimentado presencia las crisis, es relativamente facil hacer el diagnostico de gran mal tipico, con su inconsciencia y su secuencia de contraccion tonica, cianosis, movimientos convulsivos clonicos separados por intervalos de longitud cada vez mayor, respiracion estertorosa, en ocasiones actividad automatica, estupor y entorpecimiento. El diagnostico puede ser dificil en el caso de pequeno mal, o de crisis atipicas, o que solo se manifiestan parcialmente.

El medico debe investigar antecedentes de migrana y desmayos, y determinar si los trastornos de la conciencia se han acompanado de mordeduras en la lengua, relajamiento de los esfinteres o lesiones producidas al caer. El electroencefalograma ayuda a establecer el diagnostico, pero la prueba que se obtiene debe completarse con la observacion clinica. CURSO Y PRONOSTICO La mayoria de los epilepticos, son personas normales e inteligentes, excepcion hecha de sus ataques, y son perfectamente capaces de ganarse la vida.

Un gran porciento de los pacientes que ve el medico privado, presentan muy poco o ningun deterioro. Si la enfermedad principio en la ninez, habitualmente el pronostico es menos favorable. Respecto a la recuperacion, el pronostico es peor en el pequeno mal que en el gran mal, pero, contrariamente a lo que en general se cree, la vida mental del paciente no se altera tanto en el pequeno mal. En gran parte el pronostico depende de la prontitud del diagnostico y del tratamiento.

Tanto la frecuencia como la intensidad del deterioro varian mucho, pero tienden a modificarse segun la edad en que se inicio la enfermedad, la frecuencia de las crisis y el esfuerzo que se haga para mantener intereses sanos, constructivos, satisfactorios y no egoistas, un empleo constante. TRATAMIENTO * Mantener una salud fisica optima. * Alentar las actividades fisicas y mentales, especialmente las que proporcionan una combinacion de ejercicio muscular, interes intelectual y diversion. * El rechazo consciente o inconsciente de los padres desvia en forma grave la personalidad que se esta desarrollando en el nino. No al miedo, los ataques de pequeno mal, aun cuando sean frecuentes, no deben impedir que el nino asista a la escuela. * No debe omitirse el tratamiento psiquiatrico. * Darle la oportunidad de conservar su auto estimacion, desarrollar sus capacidades y seguir siendo util en la sociedad. * Ingerir solo los alimentos en cantidad moderada y evitar la ingestion de alcohol. * Aliviar las causas de stress emocional o de otro tipo psiquico y en promover una vida normal dentro de los limites del equipo psicobiologico del paciente. TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS.

Proporcionar una medicina que actue en forma contraria a la tendencia explosiva de las celulas cerebrales. En la actualidad hay 6 grupos de farmacos que se usan en casi todas partes clinicamente como anticonvulsivos: Las hidantoinas (difenilhidantoina) Barbituricos (fenilbarbitona, primidona) Las oxazolidinedionas (trimetadiona)las succinimidas (etosuximida, fenosucimida) Las sulfonamidas (acetazolamidas) Las benzodiacepinas (diacepan, nitracepan. ) La accion de estos medicamentos hasta la fecha, en terminos de cuales son sus efectos sobre la neurotransmision, queda sin aclararse. TRATAMIENTO QUIRURGICO

En los pacientes con epilepsia grave del lobulo temporal, que son dificiles de controlar con agentes farmacologicos, hay que considerar la posibilidad de extraer quirurgicamente el foco epileptogeno despues de esta operacion, se acostumbra mantener a los pacientes bajo medicacion por lo menos durante un ano. Si el control ha sido continuo, se intenta reducir la dosis en forma gradual. Aproximadamente el 70 por ciento de una serie grande de pacientes operados tuvo efectos satisfactorios; la mayoria de los pacientes dejo de sufrir crisis y el resto presento solo ataques aislados ocasionales.

GLOSARIO LA ELECTROENCEFALOGRAFIA (EEG) es una exploracion neurofisiologica que se basa en el registro de la actividad bioelectrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueno, y durante diversas activaciones (estimulacion luminosa intermitente) mediante un equipo de electroencefalografia (producto sanitario). MIOCLONO. describe un sintoma y generalmente no constituye el diagnostico de una enfermedad. Se refiere a sacudidas repentinas e involuntarias de un musculo o grupo de musculos.

Los tirones o jalones mioclonicos generalmente resultan de contracciones musculares repentinas llamadas mioclonos positivos, o de un relajamiento muscular llamado mioclono negativo. PAROXISMO. Accidente peligroso o casi mortal, en que el paciente pierde el sentido y la accion por largo tiempo. SUI GENERIS. Es una locucion adverbial procedente del latin que significa ‘propio de su genero o especie, y que se usa en espanol para denotar que aquello a lo que se aplica es de un genero o especie muy singular y excepcional. Bibliografia: Psiquiatria clinica moderna