Certificado medico

El certificado medico [pic]El certificado medico. pdf Resumen El certificado medico es un testimonio escrito acerca de la salud de un paciente. A traves del tiempo se ha constituido en una practica frecuente en los consultorios de especialidades medicas vinculadas a la atencion primaria, trasformandose en algunos casos, en el objetivo principal de la consulta. La complacencia y la falsedad son algunos ejemplos de manipulacion, uso indebido y menosprecio que ha sufrido durante anos, con responsabilidad compartida por pacientes y medicos.

Con el objetivo de que ayude a generar un espacio de discusion para avanzar hacia un proceder uniforme en la certificacion medica; los autores resaltan la importancia de realizarlo con seriedad, manteniendo como objetivo principal el cuidado de la salud del paciente y abordando temas como su obligatoriedad, aspectos formales de su confeccion y las limitaciones con las que pueden encontrarse los medicos a la hora de asumir esta tarea. Palabras clave: certificado de salud, diagnostico, medicina legal. Bailleau N, Arislur G. El certificado medico.

Evid. actual. pact. ambul. 9(3) ;80-83. May-Jun. 2006. A modo de introduccion “…al momento del examen, el Sr. ……… no presenta evidencia de enfermedades agudas…” ?Cuantas veces, por consejos de terceros o por propio convencimiento, ha utilizado

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el lector este u otros formatos similares al realizar un certificado medico cumpliendo con los requerimientos del paciente y de la institucion solicitante, sin realizar un examen detallado y evitando comprometerse legalmente ante una probable consecuencia relacionada con la salud del solicitante? ? Doc. me hace un certificado, que ayer me quede dormido y no fui a trabajar? ” En otras oportunidades, el caracter de amigo o paciente parece autorizar a solicitar certificados, llamados de complacencia, donde se hacen constar hechos falsos que eximen de obligaciones, abusando frecuentemente de la benevolencia del medico al tergiversar lo que sera  un documento legal. “Doctor, le agrego un sobreturno, total es un certificadito…”

Estos ejemplos ponen en evidencia modos de comportamiento poco responsables y que pueden traer como consecuencia: Para el paciente:la perdida de la oportunidad de diagnosticar enfermedades hasta ese momento desconocidas, con el consecuente perjuicio para su salud. Para el medico:desprestigio profesional y eventuales consecuencias legales por omision, falsedad o falta de etica. Para el instrumento (certificado):la perdida de la importancia de un documento legal, al punto que llega a considerarse una practica no remunerada.

Por este motivo nos hemos planteado como objetivo de este trabajo, revalorizar al certificados medico y mostrar el proceder que consideramos adecuado en las situaciones que con frecuencia se presentan en el consultorio. Definicion El certificado medico es un testimonio escrito acerca del estado de salud (actual o pasada) de un paciente,  que el profesional extiende a su solicitud o a la de sus familiares, luego de la debida constatacion del mismo a traves de la asistencia, examen o reconocimiento[1].

Existen dos clases de certificados, aquellos que son obligatorios por ley, entre los que podemos encontrar el de defuncion, nacimiento, etc. , y aquellos llamados simples, que son los que habitualmente redactamos en nuestro consultorio. Las situaciones que llevan a la confeccion de los llamados Certificados Simples, nos permiten diferenciarlos en: Aquellos que acreditan alguna enfermedad que requiera o no baja laboral. Aquellos que acreditan aptitud fisica o psico-fisica y son requeridos por una entidad o trabajo. Estos, a su vez, se dividen en dos grupos:

Los solicitados previamente al comienzo de alguna actividad laboral o de destreza que requiera la conservacion de algunos de los sentidos, cierta capacidad intelectual, movimientos fisicos o equilibrio psiquico, y en cuya ausencia se ponga en riesgo al mismo paciente o a terceros. Por ejemplo, manejo de armas de fuego, conduccion de automoviles o embarcaciones, docencia, etc. Los solicitados antes de iniciar alguna actividad fisica deportiva, tanto competitiva como recreativa. Ejemplo 1 Paciente de 16 anos, que desde hace 24h refiere odinofagia, fiebre de 39 grados, astenia y mioartralgias.

En el examen fisico se constata una faringo-amigdalitis pultacea con adenopatias submandibulares. Se indica tratamiento antibiotico y reduccion de sus tareas habituales durante 48h, hasta que ceda el cuadro febril. Antes de retirarse, la paciente solicita un certificado que acredite su estado, para presentar en el colegio, a fin de justificar sus faltas a clase. Cabe aclarar que existen profesionales que se niegan a realizar este tipo de certificado y otros que no ponen el diagnostico o los dias que la persona debe abstenerse de sus tareas.

Estas y otras cuestiones son las que intentamos responder a continuacion. ?Es obligacion del medico extender un certificado? Como dijimos, algunos certificados, como el de nacimiento y el de defuncion, son de confeccion obligatoria por ley. En el resto de las situaciones y como parte de la relacion medico-paciente se establece un contrato tacito, que si bien no genera un compromiso legal, hace que la extension del certificado donde se constata la concurrencia del paciente o su enfermedad, sea un deber profesional inherente al propio acto medico.

El mismo se extiende a solicitud de la parte interesada, lo cual releva al medico de la obligacion del secreto profesional, aunque igual se debe conservar exquisita prudencia acerca de la informacion que se hace constar. La principal pregunta que debemos hacernos ante la solicitud de un certificado es si corresponde o no su extension, y acto seguido, amparados en el principio de la justa causa; si la respuesta es si, extenderlo, y si es no, negarlo.

Existen situaciones donde el profesional de la salud se encuentra amparado por la ley para negarse a extender un certificado: Cuando considera que el diagnostico enunciado perjudicara al paciente. En este caso el profesional se amparara en el articulo 68 del Codigo de Etica, excepto que sea requerido con caracter de imprescindible por una autoridad judicial o sanitaria, en cuyo caso revelara la informacion en forma personal a dicha autoridad profesional, compartiendo el secreto (ej. denuncias de enfermedades infectocontagiosas, accidentes de trabajo). 1

Cuando, a criterio del profesional, pueda ser utilizado con fines ilicitos, o se pretenda acreditar una situacion falsa. En este caso el medico se amparara en el articulo 123 del codigo de Etica que dice: “…todo medico debe tener el derecho de ejercer y recetar de acuerdo a su ciencia y conciencia…”; quedando eximido de la obligacion de extender el certificado. ?Que caracteristicas debe tener un certificado correctamente confeccionado? Para cumplir este requerimiento el mismo debe ser veraz, legible, descriptivo, coherente, documentado, formal y limitado. Veraz

El certificado debe ser reflejo fiel e indudable de la comprobacion efectuada personalmente por el profesional que lo expide. El medico, ante las autoridades, es testigo de un hecho (la salud de un paciente) y el certificado, un testimonio del mismo. Cabe aclarar que si el mismo no se ajusta a la realidad, el profesional se expone a un proceso penal de acuerdo a lo previsto en los articulos 295, 296 y 298 del Codigo Penal Argentino (certificado medico falso y agravantes) independientemente de las acciones civiles por danos y perjuicios que pudieran corresponder[2]. Legible

Debe estar escrito de puno y letra, con grafia clara o con un formato impreso previamente que permita ser interpretado en su totalidad, evitando abreviaturas, siglas y codigos. La falta de legibilidad o inteligibilidad puede ocasionar una ulterior aclaracion ante las autoridades. Descriptivo Debe constar el diagnostico que motiva la certificacion. En aquellos pacientes en los que a partir del interrogatorio y el examen fisico no se pueda llegar al mismo, se recomienda hacer una descripcion sindromica, por ejemplo: cefalea, lumbalgia, sindrome mononucleosiforme, sindrome depresivo/ansioso.

De esta manera se evitan las contradicciones de un diagnostico equivocado. Ademas el mismo puede ser leido por personas ajenas a la medicina o formar parte de un expediente administrativo o judicial, por lo que se recomienda no extenderse en consideraciones cientificas, mas alla de lo descriptivo. En los casos en los que se requiera de mas examenes complementarios para hacer la certificacion se recomienda utilizar la formula de la negativa “…al momento del examen no hay evidencias clinicas de alteraciones…” y de esta manera evitar afirmaciones infundadas. Coherente

La coherencia deberia surgir de la comprobacion adecuada efectuada personalmente y de un relato ajustado estrictamente a lo observado en el momento de atender al paciente. Esto, que parece una obviedad, se transforma en la practica en un error frecuente que se pone en evidencia frente a sucesivos certificados que se contradicen con los anteriores. Documentado El testimonio del medico debe quedar documentado en libro de guardia, historia clinica o ficha de consultorio, de manera tal que fundamente lo expresado en el mismo y ante una eventual investigacion judicial, sustente la veracidad de lo certificado. Limitado

Esta caracteristica hace referencia a la necesidad de aclarar en el texto del certificado la actividad para la cual se considera apto al paciente, evitando de esta manera que el certificado sea utilizado con fines para los cuales el paciente no esta en condiciones. Formal El certificado es un testimonio escrito y requiere un marco acorde al mismo: Utilizacion de papel con membrete (recetario particular o institucional). Ser de puno y letra del profesional. Estar firmado y sellado. Contar con los datos de identificacion del paciente (nombre, apellido, documento de identidad, edad, sexo, historia clinica).

Contar con los datos de expedicion: lugar, fecha y hora de expedicion del mismo. Sin duda, el lector alguna vez ha recibido un consejo como este: “…no utilices la palabra certifico…, mejor dejo constancia…o he comprobado…”  haciendo referencia al encabezado del certificado. Si bien no son estrictamente iguales en terminos notariales, consideramos que la distincion carece de relevancia. Desde el punto de vista juridico, los certificados medicos se distinguen en instrumentos privados o publicos, segun que el profesional medico certificante obre de manera particular, o como empleado o funcionario publico.

La distincion es de gran importancia por cuanto los certificados publicos hacen plena fe de autenticidad y solo pueden ser contradichos mediante accion judicial (redargucion de falsedad de instrumento publico) mientras que los certificados privados pueden ser negados en su autenticidad material o ideologica y sera menester realizar la prueba de su autenticidad. Siguiendo los consejos de Brouardel[3], en algunos casos que requieren una evaluacion mas profunda, conviene que luego de la consulta medica, se dejen pasar unas horas para confeccionar el certificado y no hacerlo delante del peticionante.

Esta forma facilita la discriminacion entre los datos que suministro el paciente y los obtenidos por el interrogatorio y el examen fisico, disminuyendo la probabilidad de incurrir en errores de redaccion, asi como de violar el secreto profesional. El ejemplo 1 es representativo de una situacion frecuente en la que se debe dejar constancia de una enfermedad y el tiempo que se estima que el paciente requerira ausentarse de sus tareas cotidianas. Una de las formas de realizar el certificado podria ser la que se ejemplifica en el cuadro 2.

Cuadro 2: ejemplo de certificado por enfermedad aguda. [pic] | | Ejemplo 2 Paciente varon de 44 anos que consulta por primera vez, motivado porque tiene que renovar su licencia para conducir automoviles. La institucion que las otorga le solicita un certificado de aptitud psico-fisica. Este es un ejemplo en el que la consulta evalua la aptitud para realizar una destreza. Por lo tanto surgen aqui algunos interrogantes que trataremos de aclarar. ?Debo interrogar y examinar solamente los organos y sentidos que condicionan dicha destreza?

Para responder esta pregunta nos parece apropiado plantear los objetivos de la consulta y dividirlos de esta manera: Objetivos primarios Determinar situaciones que puedan poner en riesgo la vida de la persona o la de terceros y por consiguiente, contraindicar la actividad para la que es solicitado el certificado. Por ejemplo, detectar alteraciones visuales, auditivas o motrices en personas que desean conducir automoviles o manejar armas. Objetivos secundarios Generar una oportunidad para realizar un control de salud y detectar precozmente patologias, hasta el momento no percibidas por el paciente.

En este momento surge una dificultad que creemos conveniente poner a juicio del lector para que en la practica elabore su propia metodologia. Ante una consulta medica de este tipo, la primera alternativa es ocuparse solamente del objetivo primario y en funcion de la actividad que el paciente va a desarrollar y para la cual es solicitado el certificado, realizar una anamnesis y un examen fisico enfocado, exclusivamente, a aquellos posibles hallazgos que contraindiquen dicha actividad.

Y por ultimo, confeccionar el documento o comunicar las contraindicaciones, sin prestarle atencion a la salud global del paciente. La segunda alternativa es la que consideramos mas apropiada. Deberiamos intentar aprovechar el encuentro como una oportunidad de control de salud para la implementacion de las practicas preventivas acordes a sexo, edad y/o subgrupo de riesgo, para lo que sera necesario realizar una anamnesis y examen fisico adecuado, evaluando al paciente en forma integral de acuerdo a su perfil de riesgo.

Si nos decidimos por esta segunda opcion –deberiamos priorizarla en pacientes que no hayan realizado controles de salud en los ultimos tiempos- dejaremos para el final de la consulta la valoracion de la informacion inherente al motivo del certificado, de acuerdo a la actividad que el paciente desea realizar. Esta segunda opcion, si bien es mas costosa en terminos de “tiempo medico”, permite asegurar una metodologia mas uniforme de recoleccion de datos, a la que se le puede dar caracteristicas de declaracion jurada.

Sin embargo, consideramos que cada paciente merece un trato particular y cada profesional tiene derecho a elegir la metodologia con la que se sienta mas comodo, sin que se desvien los conceptos basicos en la elaboracion del documento, especialmente cuando en el mundo real, las condiciones de trabajo y tiempo disponible por paciente juegan en contra de las posibilidades de hacer lo ideal. ?Como realizar una anamnesis adecuada? Puede interrogarse al paciente en forma exhaustiva -en el caso de menores deberia hacerse en presencia de los padres- y volcar las respuestas en la historia clinica.

Para los pacientes con buen nivel de lectoescritura es de gran utilidad la utilizacion de un formulario preformado que puede ser auto-administrado o guiado por algun profesional de la salud (ej. un enfermero). El mismo debe quedar firmado por el paciente y/o por sus padres para darle caracter de declaracion jurada. Desde lo juridico, este ultimo punto no es una cuestion menor, ya que el profesional certifica “aptitud fisica” a partir de datos que surgen solo del interrogatorio; por lo que si el mismo no es validado por el paciente con su firma, la documentacion pierde validez.

Por ejemplo, si el paciente del segundo ejemplo omitiera intencionalmente decirnos que sufre epilepsia y que no realiza el tratamiento, o que abusa de sustancias; ante un eventual siniestro generado por esta situacion, careceria de validez legal la omision de estos datos por el medico en una historia clinica, si el resultado de este interrogatorio no hubiera sido convalidado por el paciente con su firma.

Por este motivo, un interrogatorio de este tipo, cualquiera que sea la forma elegida de recoleccion de datos, siempre debe hacer constar tanto los datos positivos como los negativos y terminar con las palabras “este interrogatorio tiene caracter de declaracion jurada”. ?Como realizar el examen fisico? Siguiendo lo expresado en los lineamientos anteriores, el examen fisico debe ser pertinente, recomendandose realizar una evaluacion adecuada a la edad y/o grupo de riesgo, y prestando especial atencion a las maniobras que puedan aportar informacion en funcion de la tarea para la cual se va a expedir el certificado de autorizacion a realizarla.

En el ejemplo citado se debe realizar detalladamente un examen oftalmologico, auditivo, psiquico y neurologico. De la misma manera que el interrogatorio, su resultado debe ser volcado en la historia clinica pudiendo usarse una planilla preformada que requiere la firma del paciente. Las certificaciones de los sistemas auditivo, visual, psiquico, neurologico y/o cardiologico son realizadas con frecuencia en forma inadecuada; pecandose por defecto en algunas ocasiones por la superficialidad del examen y por exceso en otras, por la indicacion innecesaria de consultas a los especialistas. Por lo tanto, surge aqui un interrogante: Cuando derivar el paciente a un especialista? Salvo profesiones o deportes de alto riesgo y/o que requieren de una condicion clinica, consideramos que la gran mayoria de los pacientes de nuestra practica cotidiana esta en condiciones de afrontar la tarea para la que se solicita el certificado. Por lo tanto, de la misma manera que somos capaces de diferenciar personas “sanas” de personas enfermas como para merecer un procedimiento diagnostico mas profundo o una derivacion, deberiamos ser capaces de certificar “buena salud” o “salud adecuada” tanto neurologica como cardiologico, auditiva u oftalmologica para una determinada actividad.

No debe interpretarse que el medico de atencion primaria se deba transformar en un psiquiatra, cardiologo u otorrinolaringologo avezado en el diagnostico y tratamiento de enfermedades que son patrimonio de los especialistas; solo debe ser capaz de identificar manifestaciones clinicas que ameriten ser evaluadas por aquellos. Esta forma de proceder esta enmarcada por un conjunto de limitaciones, en parte generadas por la formacion academica recibida durante el pregrado y la residencia y en parte, por los limites que uno mismo le pone al ejercicio de la profesion.

Corriendo el riesgo de cometer el error de opinar en funcion de nuestras propias limitaciones, nos atrevemos a decir que uno debe tener claro los limites de sus conocimientos y destrezas como examinador. Por ejemplo, uno puede sentirse comodo o considerar que sabe hacer un buen examen oftalmologico, evitando derivar pacientes sanos al oftalmologo y no proceder de la misma manera con el examen auditivo. En sintesis, solo se puede certificar lo que se sabe evaluar. Algunas herramientas practicas Examen oftalmologico Es necesario evaluar el campo visual y la agudeza visual.

El primero puede evaluarse a traves de la campimetria por confrontacion y la segunda, con la cartilla de Jeager para la vision cercana y la de Snellen para la vision a distancia, siendo esta ultima la de mayor importancia para los certificados (cuadro 3). Cuadro 3: evaluacion del campo y la agudeza visual. |Campimetria por confrontacion | |Compara el campo visual del paciente con el del examinador. Con un ojo ocluido, se pide al paciente que se | coloque frente al profesional a 50cm de distancia y que mirandolo fijamente a su ojo le diga cuando “aparecen” | |o “desaparecen” (comienza o deja de ver) los objetos que el examinador aproxima desde los lados. | |Examen de la agudeza visual | |La prueba de Jaeger para la vision cercana consiste en pedirle al paciente que, con sus lentes colocados y | |evaluando cada ojo en forma individual a una distancia de 35cm, lea letras de diferentes tamanos en un ortotipo| de Snellen. Se considera normal un resultado mayor a 20/40. | |Para la vision a distancia se recomienda realizar el examen con una cartilla de Snellen convencional colocada a| |cuatro metros, evaluandose los resultados en funcion de las necesidades. Por ejemplo, un automovilista | |particular es considerado apto si tiene un resultado mayor a 11/10 resultante de la suma de ambos ojos, sin que| |haya grandes diferencias entre cada uno. Sin embargo, a los conductores de vehiculos de transporte se les | solicita una prueba mayor a 16/10, etc. [4] | Examen auditivo Puede ser que, durante el examen general, el profesional perciba datos que sugieran la existencia de una hipoacusia, como girar la cabeza para enfrentar el oido sano a la fuente, intentar una lectura labial o hablar en voz excesivamente alta. Como parte del examen tambien se pueden comparar los oidos del paciente entre si, o los mismos con los del examinador a traves de la prueba del reloj o frotando los dedos.

Debido a la variacion individual de estas pruebas, han sido desarrollados autocuestionarios para la deteccion de hipoacusia. Comparado con la audiometria, el que reproducimos en el cuadro 4 tienen una sensibilidad del 75% cuando su resultado es mayor a 10 y una especificidad cercana al 90%, cuando es mayor a 24. Cabe aclarar que solo ha sido validado en poblacion de ancianos[5]. Cuadro 4: cuestionario para la identificacion de problemas auditivos. Las respuestas afirmativas valen cuatro puntos, las negativas cero puntos y las “a veces”, dos puntos.

Un puntaje menor a nueve descarta trastornos auditivos, mientras que un puntaje entre 10 y 24 puntos sugiere un deficit moderado y uno mayor a 24 puntos, uno severo. |? Se siente avergonzado por problemas de audicion cuando conoce a una persona? | |SiNo A veces | |? Se siente frustrado por no escuchar adecuadamente cuando habla con miembros de su familia? | |SiNo A veces | ? Se siente discapacitado a causa de trastornos auditivos? | |SiNo A veces | |? Tiene dificultades a causa de sus problemas de audicion cuando visita amigos, vecinos o familiares? | |SiNo A veces | |? Concurre menos frecuentemente a servicios religiosos, clubes o reuniones a causa de sus problemas auditivos? | SiNo A veces | |? Tiene problemas para escuchar radio o television? | |SiNo A veces | |? Tiene dificultades cuando va a un restaurante con familiares o amigos para seguir la conversacion a causa de | |sus problemas auditivos? | |SiNo A veces | |?

Siente que su deficit auditivo le trae trastornos en su vida personal o social? | |SiNo A veces | |? Discute con miembros de su familia a causa de sus problemas auditivos? | |SiNo A veces | |? Tiene inconvenientes para entender lo que le dicen cuando le hablan en voz baja? | |SiNo A veces |

Evaluacion neurologica y osteo-muscular A los examenes auditivos y oftalmologicos antes descriptos, se recomienda agregar la valoracion de la motilidad pasiva y activa, la fuerza muscular, la sensibilidad superficial y profunda, la taxia estatica y la marcha. Recomendamos en este caso las sistematicas que permiten, con un entrenamiento adecuado, valorar la funcion neurologica en cinco minutos y la osteomuscular en dos[6] [7]. Esfera psiquica Es en la esfera psiquica, donde el medico de atencion probablemente encuentre las mayores limitaciones.

Si tenemos en cuenta que en la poblacion general, entre 8 y 20% de las personas padecen depresion, 0,5 a 1% esquizofrenia, 1,5 a 3,5 trastornos de panico y 10 a 17% trastornos de personalidad, estos ultimos, factor de riesgo para el desarrollo injurias fisicas secundarias a comportamientos impulsivos o imprudentes, intentos de suicidio, abuso de sustancias, mayor incidencia de otras enfermedades psiquiatricas, etc. , encontramos que entre 2 y 4 de cada 10 pacientes que lleguen al consultorio, solicitando un certificado, padecera una enfermedad psiquiatrica12-6.

En nuestra opinion, la gran mayoria de los medicos no psiquiatras carecen del entrenamiento para diagnosticar este tipo de trastornos, lo que puede conducir a que algunos de estos casos pasen inadvertidos. Si bien se han disenado instrumentos de rastreo con aceptable sensibilidad para la deteccion precoz de este tipo de enfermedades, los mismos fueron desarrollados con fines diagnosticos y pueden ser facilmente manipulados por aquellas personas que intentan obtener un certificado, por lo que pierden utilidad cuando la relacion medico-paciente se entabla para este ultimo fin.

Por lo tanto, cuando la tarea para la que se solicita el certificado requiera “buena salud psiquica” (ej. manejo de armas) recomendamos que el paciente sea evaluado por el psiquiatra, aun sin signos evidentes de enfermedad[8] [9] [10]. Una vez recolectados los datos del interrogatorio y el examen fisico, llega el momento de tomar la decision de extender un certificado de aptitud o rechazo para la actividad para la que fue solicitado. Un modo de extenderlo es el que se ejemplifica en el cuadro 5.

En caso de que se decida negar la aptitud, deben explicarse exhaustivamente los motivos y la eventual necesidad de mayores estudios, dejando explicita constancia en la historia clinica. Cuadro 5: ejemplo de certificado de aptitud fisica. Dr. XXX Medico…. MP……. Rp/ El senor …………………… , de 44 anos, sexo masculino, y DNI………….. , cuya HC Nro………………………. consta en mi poder; no presenta alteraciones al momento de este examen de salud, encontrandose apto para conducir automoviles. Fecha 14/09/2005 Hora 9h. Sello y firma A modo de conclusion podemos decir que: El Certificado Medico es un documento legal al que se le debe dar la importancia que merece. – Excepto en los casos enunciados, la ley no obliga a los medicos a emitir un certificado, pero de no mediar un causa justa para negarse, la redaccion del mismo es un deber profesional enmarcado en el contexto de la relacion medico-paciente. – Deben respetarse las caracteristicas formales que hacen a su correcta confeccion. – La solicitud de un Certificado Medico, debe considerarse como una oportunidad para realizar un completo examen de salud, aunque la tarea para la que se lo solicita, no lo requiera. El Medico Clinico debe reconocer sus limitaciones como examinador, y no hacer certificaciones en areas en las que no es competente, pero a la vez, lograr la competencia adecuada que le permita no convertirse solo una simple guia de derivacion. – Existen muchas “areas grises” en las que se deberia trabajar y con el objetivo de que la confeccion del certificado se convierta en una practica uniforme. Bibliografia [1] Bonnet, E. F. Certificado Medico. Medicina Legal. 2da. ed. , 1980: 257-271. [2] Fraraccio, Jose Antonio. Deontologia Medica. Medicina Legal, 1ra ed. , 1997: 40-70. 3] Brouardel, P. La responsabilite medicale. Ed Bailliere, Paris, 1898, pag. 291. [4] Palomo Nestor. Baremo Oftalmologico. Maestria de oftalmologia a distancia. Consejo argentino de Oftalmologia. Pag. 76-90. [5] Benjamin Vicente P, Pedro Rioseco S, Sandra Saldivia B1, Robert Kohn, Silverio Torres P2.. Bevan Yueh y col. Screening and    Management of adult Hearing Loss in Primary Care. Scientific review and Clinical Application. JAMA. Abril 2003. pag. 1976- 1985. [6] Goldberg S: The Four Minute Neurologic Exam, Miami, 1987, Medmaster, Inc [7] Frusso R. Evaluacion precompetitiva en atletas.

En: Rubinstein A y Terrasa S, editores. Medicina Familiar y Practica Ambulatoria. 2006, Buenos Aires, Editorial Medica Panamericana. [8] Manual de diagnostico y estadistico de los trastornos mentales DSM-IV. 1995 [9] Estudio chileno de prevalencia de patologia psiquiatrica(DSM-III-R/CIDI) (ECPP) Rev. med Chile v. 130 n. 5 Santiago maio 2002. [10]Paul Moran, MD, Morven Leese, Phd, Tennyson Lee, Mrcpsych, Paul Walters, Mrcpsych And Graham Thornicroft, Phd  Standardised Assessment of Personality – Abbreviated Scale (SAPAS): preliminary validation of a brief screen for personality disorder .

The British Journal of Psychiatry (2003) 183: 228-232. [pic] AUTORES • Dr. Baillieau, Nicolas Clinica Medica Clinica 25 de Mayo, Mar del Plata • Dr. Arislur, Guillermo Clinca Medica Clinica 25 de Mayo, Mar del Plata ———————– Dr. XXX Medico Especialista en… M. P. ……. Rp/ La senorita ……. ….. NN, de 16 anos, sexo femenino y DNI Nro ………….. , cuya historia clinica  Nro …………consta en mi poder; se encuentra cursando una faringoamigdalitis aguda. Se indica 48h de reposo. 14/06/2006. 9h Sello y firma