Cartilla formato propedeutica clinica

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CURSO DE PROPEDEUTICA CLINICA CARTILLA DE MODELO DE HISTORIA CLINICA TRUJILLO – 2005 HISTORIA CLINICA La Historia Clinica, es la relacion ordenada de los datos obtenidos del paciente y que a traves de un juicio adecuado permite la identificacion de la enfermedad, estableciendo asi su pronostico y tratamiento mas indicado. Comprende las siguientes partes : I. ANAMNESIS: 1. Filiacion. 2. Perfil del paciente 3. Molestia principal. 4. Enfermedad Actual. 5. Antecedentes: a) Patologicos b) Gineco-Obstetricos. ) Familiares 6. Revision de Aparatos y Sistemas. II. EXAMEN FISICO 1. General 2. Regional III. RESUMEN IV. IMPRESION DIAGNOSTICA V. PLAN DE TRABAJO VI. EXAMENES AUXILIARES VII. TRATAMIENTO O INDICACIONES MEDICAS. VIII. EVOLUCION MEDICA IX. DIAGNOSTICOS FINALES Y PLAN DE ALTA. X. EPICRISIS. I. ANAMNESIS Fecha y Hora. Anamnesis Directa o Indirecta. Confiabilidad 1. – FILIACION: Nombres y Apellidos. Ocupacion Edad Fecha y Lugar de nacimiento Sexo Procedencia Raza Domicilio Estado Civil Persona Responsable Religion Fecha de Ingreso. Grado de Instruccion 2. PERFIL DEL PACIENTE : Conocer al paciente como un todo, como un ser humano. 2. 1. -Datos biograficos: Resumen en forma cronologica, acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su ninez y adolescencia , vida sexual, viajes y residencias, ocupacion

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de los padres o sustitutos y su relacion con ellos; historia emocional y ocupacional. 2. 2. -Modo de vida actual: Descripcion narrativa del propio paciente referente a: – Hogar y familia: Vida conyugal, composicion del nucleo familiar y relaciones interpersonales. – Condiciones de vivienda. – Situacion economica. Ocupacion y actividades que desempena, grado de adaptacion a ellas. – Recreacion y actividades sociales. – Habitos alimenticios, sueno, adicciones (tabaco, cafe, alcohol, sedantes y otros). – Descripcion de un dia rutinario de su vida. 3. – MOLESTIAS PRINCIPALES : Sintomas por los cuales el paciente acude al medico. 4. – ENFERMEDAD ACTUAL : T. E: Forma de Comienzo: Curso: Consignar al inicio si el paciente presenta alguna enfermedad como Diabetes mellitus, Hipertension Arterial, Cancer, etc. Precisar tiempo diagnostico, tratamiento que recibe y su grado de cumplimiento.

Luego hacer un relato cronologico y detallado de cada sintoma siguiendo estas siete caracteristicas. 1. Ubicacion en el cuerpo. 2. Cualidad: ? A que se parece? 3. Cantidad: Intensidad, frecuencia, volumen, etc. 4. Cronologia: Precisar fechas, evolucion. 5. Circunstancias circundantes. 6. Factores que alivian o agravan. 7. Manifestaciones asociadas. FUNCIONES BIOLOGICAS: Precisar caracteristicas normales, apetito, sed, deposiciones, diuresis, cambios en peso, sueno. 5. – ANTECENDENTES PATOLOGICOS : Investigar cronologicamente: – Enfermedades anteriores y su tratamiento. – Hospitalizaciones previas. Intervenciones Quirurgicas: diagnosticos, resultados y complicaciones. – Eliminacion de parasitos. – Accidentes y secuelas. – Vacunaciones, sueros y transfusiones. – Ultima Rx. de pulmones. – Ultimo control oftalmologico. – Alergia a medicamentos. – Medicina de consumo. 6. – ANTECEDENTES FAMILIARES : Edad, estado de salud o enfermedad y habitos nocivos de los padres, hermanos, conyuges, hijos y personas que han estado en contacto estrecho con el paciente. De los fallecidos: Edad de la muerte y su causa. Debe investigarse enfermedades hereditarias, familiares e infectocontagiosas. . – REVISION POR APARATOS O SISTEMAS : General: Fatiga, perdida de peso, fiebre, escalofrios, diaforesis, variaciones del apetito, de la sed. Piel y Anexos: Erupciones (tipo caracter y frecuencia) cambios de coloracion, en la temperatura, prurito, equimosis, petequias, seborrea, sequedad de la piel. Sistemas piloso: caida, sequedad, fragilidad, hipertricosis, Unas: Fragilidad, deformacion. Sistema linfatico: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos inflamatorios, supuracion. Celular subcutaneo: Edema. Cabeza: Cefalea (descripcion), traumatismos.

Ojos: Vision, lentes, diplopia, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamacion, lagrimeo. Oidos: Audicion, zumbidos, dolor secreciones. Nariz: Olfaccion secrecion anterior o posterior, epistaxis, obstruccion, prurito, estornudos. Boca: Dolor, infeccion ulceras, estado de la encia, lengua, dientes y protesis. Faringe-laringe: Dolor, trastornos en fonacion, estridor laringeo, amigdalas. Cuello: Dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones. Mamas: Tumoraciones, dolor, y otras secreciones. Respiratorio: Tos dolor, esputo, hemoptisis, disena, cianosis, exposicion ocupacional, tuberculosis, asma, neumonia, pleuritis.

Cardiovascular: Angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxistica, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, hipertension, fiebre reumatica, claudicacion, flebitis, ulceras, trastornos de venas y arterias. Gastrointestinal: Disfagia, odinofagia, regurgitacion, pesadez, balonamiento, ardor epigastrico y relacion con los alimentos, nauseas, vomitos, hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea, estrenimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o antiacidos, prurito anal, sangrado rectal.

Urinario: Dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia, enuresis, calculos, nefritis, infeccion. Ginecologico: Papanicolao realizados, menarquia (edad), ciclo, ultima menstruacion, menopausia (edad), menorragia, metrorragia, secrecion, dispareunia, dismenorrea, empleo de anticonceptivos, enfermedades venereas, numero de embarazos, nacimientos vivos, abortos, fecha de ultimo parto, complicaciones. Genitales Masculinos: Dolor, inflamacion, secrecion, enfermedades venereas, potencia, eyaculacion, tumoraciones, ulceras.

Musculo-esqueletico: dolor, hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo, luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamacion, rigidez, dolor de espalada, coordinacion sensibilidad, sensorio, memoria. Sistema Nervioso: Sincope, convulsiones, mareo, paralisis, temblor, coordinacion sensibilidad, sensorio, memoria. Emocional: Ansiedad, sueno, depresion, pensamientos suicidas, auto-imagen, satisfaccion en la vida. II. EXAMEN FISICO 1. – EXAMEN GENERAL: Signos vitales: Temperatura, pulso, respiracion, presion arterial (colocar brazo y posicion), peso y talla. Aspecto general: Edad aparente.

Duracion aparente de la enfermedad: agudamente o cronicamente enfermo. Signos de malestar, dificultad respiratoria, dolor, ansiedad. Estado de hidratacion aparente y nutricional. Actitud: decubito dorsal o ventral, pasivo o activo. Vestido, aspecto. Aliento Facies. Habito corporal. Estado de conciencia, orientacion, lenguaje, contenido, coherencia. Piel: Aspecto, textura, temperatura, elasticidad, humedad, color, erupciones, petequias, tumores, nodulos, exantemas, cicatrices, telangiectasia, nevus, ictericia, ulceras, atrofia, esclerodermia. Unas: Color, forma, consistencia, estrias.

Sistema Piloso: Color, sequedad, fragilidad, distribucion, tumoraciones, edemas, enfisemas, celulitis. Linfaticos: Crecimiento, localizacion, numero, tamano, consistencia, movilidad, sensibilidad. 2. – EXAMEN REGIONAL: CABEZA Craneo: Forma, tamano, simetria, exostosis, dolor, palpacion, soplos. Ojos: Exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad del globo ocular, nistagmos. • Parpados: ptosis, edema, tamano de hendidura palpebral. • Esclerotica: ictericia, hemorragias. • Conjuntivas: palidez, inyeccion, petequias. • Corneas: cicatrices, ulceraciones, arcos seniles. Pupilas: simetria, tamano, forma, reaccion a la luz y acomodacion. • Agudeza visual y campos visuales. • Fondo: discos, arteria, hemorragias, exudados, macula y retina. Nariz: Forma, tamano, aleteo nasal. Mucosa nasal: congestion. Secreciones, hemorragias, polipos, desviaciones y perforacion de tabique. Permeabilidad de las fosas nasales, olfaccion. Senos Paranasales, puntos dolorosos. Oidos: Pabellones auriculares; deformaciones tofos. Conducto auditivo externo: secreciones. Membrana del timpano: aspecto. Puntos dolorosos preauricular, mastoideo, a la traccion. Audicion, conduccion aerea y osea (pruebas de Weber y Rinne).

Boca, garganta: Aliento, higiene, glandulas salivales, masas. • Labios: Color, cianosis, queilosis, herpes, pigmentacion. • Dientes: numero, forma, caries, dentadura postiza. • Mucosa y encias: palidez, ulceracion, pigmentacion, enantema, tumefaccion, supuracion, sangrado. • Lengua: dolor, atrofia papilar, desviacion, temblor, ulceracion, humedad, saburra. • Faringe, amigdalas, epiglotis, movimiento del paladar. CUELLO Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones. • Tiroides: tamano, nodulos, soplos. • Traquea: posicion, traccion sincronica con el pulso. • Vasos: congestion venosa, pulsacion carotidea, soplos.

MAMAS Desarrollo, simetria, masas, cicatrices, pezon, aureola, secreciones, ulceraciones, dolor, depresiones, retraccion, fijacion, ganglios axilares. TORAX Y PULMONES • Inspeccion: forma, simetria, diametro antero-posterior, respiracion: tipo, frecuencia, amplitud y ritmo. Tirajes, circulacion colateral. • Palpacion: amplexacion, sensibilidad, vibraciones vocales, fremitos. • Percusion: Sonoridad normal y anormal: submatidez, matidez, hipersonoridad, timpanismo, nivel y excursion diafragmatica. • Auscultacion: Ruidos respiratorios normales: murmullo respiratorio, respiracion bronquica, bronco-vesicular.

Ruidos respiratorios anormales: soplos tubaricos, pleuritico, cavitario, anforico. Ruidos agregados: roncus, subcrepitantes, crepitantes, crujidos. Frote pleural. Auscultacion de la voz: variaciones fisiologicas, variaciones patologicas: broncofonia, pectoriloquia afona, egofonia. Auscultacion de la tos. Percusion auscultada. CARDIOVASCULAR Region Precordial. • Inspeccion : Choque de la punta, situacion, extension. Otros latidos. Deformaciones de la region precordial. • Palpacion: Verificacion del choque de la punta y otros latidos: situacion, extension, intensidad, movilidad y forma. Vibraciones valvulares. Fremitos. Percusion: Determinar el area de matidez cardiaca.. • Auscultacion: Ruidos fundamentales: frecuencia, ritmo, intensidad, timbre, numero. Soplos cardiacos, sus caracteres: foco de maxima auscultacion, irradiacion, localizacion y duracion en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre. Modificaciones durante las fases respiratorias y con el ejercicio. Tercer ruido, cuarto ruido, galope, frotes. • Region epigastrica: latidos propios: aortico, ventricular derecho, hepatico. Latidos transmitidos. Reflujo hepatoyugular. • Arterias: Pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, otros caracteres (dicroto, celeretardo, etc. Estudio comparativo de los caracteres de la pared arterial. Auscultacion de ruidos arteriales patologicos. Se explorara las arterias temporales, carotidas, humerales, radiales, femorales, popliteas, tibiales y pedias. • Venas: Varices. Distension venosa. Flebitis. • Capilares: Pulso capilar. ABDOMEN • Inspeccion : forma, movilidad, cicatrices, circulacion colateral, movimientos peristalticos, cicatrices, distension generalizada.. • Auscultacion: Ruidos intestinales normales, variaciones patologicas: disminucion, abolicion, hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos. • Percusion: Sonoridad normal.

Variaciones patologicas: hipersonoridad, timpanismo, matidez, matidez desplazable, signo de la oleada. Matidez hepatica, su altura en cm. a nivel de la linea media clavicular: bazo y vejiga. • Palpacion: Tension abdominal. Contracturas musculares localizada o generalizada. Sensibilidad, puntos dolorosos, dolor a la descompresion. Palpacion de los organos abdominales: higado (caracteristicas del borde y distancia en cm. del reborde costal derecho a nivel de la linea media clavicular); bazo; rinones; colon; vejiga; utero, tumoraciones, su descripcion. Hernias (umbilical, inguinal y crural), eventraciones ANO Y RECTO

Examen externo: fisura, fistulas, secreciones, hemorroides, sangrado. Tacto rectal: esfinter anal, canal anal, ampolla rectal; tumoraciones (descripcion). Zonas dolorosas. Examen de la prostata: tamano, consistencia, superficie, dolor. GENITO URINARIO Puno percusion lumbar: puntos dolorosos renouretales. • En hombres: Testiculos y epididimo: tamano consistencia, sensibilidad. Tumoraciones. Varicocele. Hidrocele. • En mujeres: genitales externos: desarrollo, secreciones, lesiones inflamatorias, tumorales y otras. Vagina. Cerviz. Cuerpo uterino. Fondo de saco. Anexos. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO. COLUMNA

Y EXTREMIDADES: • Huesos : postura, deformaciones, inflamacion, sensibilidad. • Musculos: desarrollo, postura, tumoraciones, impotencia funcional, atrofias, fasciculaciones, mioclonias, tono, sensibilidad. • Articulaciones: postura, atrofia, deformidad, inflamacion, presencia de liquido (signo de oleada y tempano). Engrosamiento sinovial sensibilidad, rango de movimiento, crepitacion. • Columna: Postura: lordosis, escoliosis. Movilidad. Puntos dolorosos. Test de Shober. • Extremidades: color, temperatura, edema. Examen del sistema vascular. SISTEMA NERVIOSO Estado de conciencia. Orientacion. Memoria. Lenguaje.

Actitud y bipedestacion (signo de Romberg), marcha. Funcion motora: motilidad activa y fuerza muscular, motilidad pasiva y tono muscular. Reflejos: cutaneos, profundos. Anormales: Babinsky. Hoffmann, etc. Sensibilidad: superficial: tactil termica y dolorosa. Sensibilidad profunda; de presion, de peso, de posicion, de vibracion y dolor visceral. Signos meningeos: rigidez de la nuca, signo e Brudzinski y de Kerning. Coordinacion dinamica: prueba indice–indice; indice-nariz; talon–rodilla; diadococinesia. Coordinacion estatica. Nervios craneales: del I al XII I. Olfatorio II. Optico: agudeza visual OD, OI Vision de colores

Campo visual Fondo de ojo. III. V. VI. Oculomotores: pupilas: tamano, forma Reflejo foto-motor, consensual y de acomodacion. Versiones y vergencias. Diplopia V. Trigemino: Motor, sensitivo: reflejo corneal. VII. Facial: Motor, sensitivo, sensorial. VIII. Rama coclear: Audicion aerea y osea. Rama vestibular: Prueba de indices; marcha en estrella de Babinsky Weil IX. Glosofaringeo: Motor, sensitivo, sensorial. X. Neumogastrico: Motor. XI. Espinal: Motor. XII. Hipogloso: Motor. Funciones cerebrales superiores: 1. Lenguaje 2. Praxia 3. Gnosia. DATOS BASICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICA PLAN DIAGNOSTICO